تهیه و تنظیم:  سید علی بلندی  – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفي بيماري

سرخك يكي از مسری‌ترین بیماری‌های عفوني است؛ به طوري كه بيش از 90% افراد حساس در تماس نزديك با بيمار آلوده می‌شوند. قبل از استفاده واكسن، بيماري در جوامع بومي بود و هر 3 تا 5 سال به علت تجمع افراد حساس، همه‌گیری ايجاد می‌کرد. هرچند هدف حذف سرخك تا سال 2010 در بسياري از مناطق جهان پيش بيني شده بود، اما علي­رغم موفقیت‌های به دست آمده، هنوز هم حدود 10% كل مرگ و مير قابل پيشگيري كودكان زير 5 سال در جهان به علت سرخك است و بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت ساليانه 200 هزار كودك را به كام مرگ می‌کشد .

از آن جا كه بيماري مخزن مهمي غير از انسان ندارد، حذف آن با بهره‌گیری از برنامه گسترده ایمن‌سازی و استفاده از واکسن‌های بسيار مؤثر فعلي، جزو اولویت‌های سازمان جهاني بهداشت است و ريشه­كني آن در دستور كار كشورهاي مختلف جهان قرار دارد. فراواني سرخك تا قبل از واكسيناسيون همگاني سرخك - سرخجه كه در سال 1382 انجام شد، در كشور ما بسيار زياد بود كه منجر به بروز طغیان‌هایی می‌شد. در حال حاضر نيز توجه به نظام مراقبت بيماري و رديابي و پيگيري كليه موارد مشكوك به بيماري، از راهكارهاي مهم دست‌یابی به هدف حذف محسوب می‌شود .

با انجام واكسيناسيون همگاني سرخك و سرخجه در زمستان سال 1382، پراكندگي بيماري در نقاط مختلف كشور تفاوت يافت؛ به طوري كه در سال 1383 تعداد 713 مورد مشكوك به سرخك از سراسر كشور با يك مورد فوت در استان اصفهان گزارش شد. از سال 1383 برنامه واكسيناسيون در كشور بر عليه سرخك با واكسن سرخك، سرخجه و اوريون (MMR ) در دو نوبت 12 و 18 ماهگي انجام می‌شود.

با توجه به تغيير هدف مراقبت بيماري سرخك از مرحله كنترل به مرحله حذف ويروس سرخك در كشور، توجه و دقت زيادي در ارتقاء سطح پوشش واكسيناسيون (بالاتر از 95 درصد در سطح تمامي شهرستان‌ها) بایستی صورت گيرد .

در مناطقي كه پوشش واكسيناسيون كمتر از 95% باشد احتمال بروز طغیان‌های سرخك وجود دارد؛ به طوري كه از ابتداي سال 2012 طغیان‌هایی از سرخك در شهرستان‌های سرباز، ايرانشهر، چابهار و ساير مناطق استان سيستان و بلوچستان رخ داده است و تعداد مبتلايان به سرخك در اين استان به 200 مورد در اين سال رسيده است .

در استان آذربایجان­شرقی از سال 1390 تا 1392 تعداد موارد مشکوک به سرخک به ترتیب 108 مورد (86/2 در یک‌صد هزار نفر)، 148 مورد (4 در یک‌صد هزار نفر) و 119 مورد (3/3 در یک‌صد هزار نفر) گزارش گردید و در این سال‌ها تعداد موارد قطعی سرخک یک مورد برای هر سال بوده است.

راه انتقال

انتقال بيماري به صورت فرد به فرد از طريق ذرات آئروسل و يا به وسيله تماس مستقيم با ترشحات بيني و گلوي فرد مبتلا صورت می‌گیرد. افراد مبتلا به طور متوسط از 3 روز قبل از شروع علائم تا 4 روز بعد از شروع بثورات جلدي می‌توانند ويروس را منتشر نمايند .

علائم باليني

بعد از دوره نهفتگي كه از 8 تا 15 روز متغير است، علائم اوليه به صورت تب، خستگي، آبريزش از بيني، سرفه و يا كنژنكتيويت ظاهر می‌شود. ممكن است همزمان با بروز بثورات جلدي، نقاط كوپليك در مخاط داخلي دهان ظاهر شوند كه معمولاً 1 تا 2 روز بعد، از بين مي روند. پس از 2 الي 4 روز از علائم مقدماتي، راش جلدي ماكولوپاپولر در پشت گوش‌ها، صورت به همراه تب بالا ايجاد می‌شود. بثورات به سمت تنه و اندام‌ها گسترش يافته و معمولاً در طي كمتر از يك هفته برطرف می‌شوند .

تشخيص

از روي علائم باليني نمی‌توان با قطعيت در مورد تشخيص بيماري نتیجه‌گیری كرد؛ لذا تشخيص نهايي با جدا كردن آنتي بادي IgM اختصاصي سرخك در خون و يا بزاق بيمار انجام می‌شود. علاوه بر اين براي جداسازی ويروس و بررسي ژنوتايپ آن، از كليه موارد مشكوك نمونه ادرار و حلق تهيه می‌شود.

تعاريف

هدف نظام مراقبت بيماري سرخك در كشور دستيابي به حذف سرخك می‌باشد. اين بدين معنا است كه بايستي چرخش ويروس سرخك بومي در كشور قطع گردد و هيچ موردي از بيماري (به غير از موارد وارده به كشور) نداشته باشيم. براي دستيابي به اين هدف تعاريف ذيل در كشور استفاده می‌شود:

مورد مشكوك: هر فرد با تب و بثورات جلدي ماكولو پاپولر .

مورد تأیید شده بالينی: هر شخص با تب و راش ماكولوپاپولر (غير وزيكولار) به همراه يكي از علائم سرفه، كوريزا (آبريزش بيني)يا كنژنكتيويت كه نتوانسته باشيم نمونه آزمايشگاهي لازم را تهيه نماييم .

مورد تأیید شده اپيدميولوژیک: مورد باليني كه ارتباط اپيدميولوژيك (تماس مستقيم در 7 الي 21 روز قبل از بروز علائم) با يك مورد قطعي آزمايشگاهي داشته است، ولي از خود بيمار نمونه تهيه نشده است .

مورد قطعي آزمايشگاهی: وجود آنتي بادي IgM اختصاصي سرخك در نمونه خون يا بزاق بيمار.

در صورت مواجهه با هر مورد مشكوك به سرخک (تب و راش ماكولوپاپولر) بايد به صورت فوري به سيستم بهداشتي گزارش داد.

بيماري در ايران پس از انجام واكسيناسيون همگاني سرخك  - سرخجه در مرحله‌ی حذف قرار گرفت و از سال 1383 طبقه‌بندی آن بر اساس معيارهاي آزمايشگاهي تغيير يافت. در اين طبقه‌بندی، موارد به 4 گروه (رد شده، تأیید آزمايشگاهي، تأیید اپيدميولوژيك و تأیید باليني) تقسيم می‌شوند. علاوه بر اين، موارد تأیید شده از نظر منشأ بيماري (داخلي يا وارده) نيز طبقه­بندي می‌شوند. براي دستيابي به هدف حذف و به دليل اينكه دلايل متعددي براي بروز نماي باليني تب و بثورات جلدي ماكولو پاپولر وجود دارد، لذا اگر هيچ موردي از بيماري قطعي سرخك هم در كشور وجود نداشته باشد بايد به ازاي هر یک‌صد هزار نفر جمعيت حداقل 3 مورد مشكوك به بيماري (تب به همراه بثورات جلدي) شناسايي شود؛ زيرا در اين صورت است كه می‌توان اثبات كرد نظام مراقبت فعال و حساس بوده و چنانچه موردي از بيماري سرخك رخ دهد حتماً شناسايي و گزارش می‌شود.

تمامي موارد مشكوك گزارش شده بلافاصله توسط كارشناسان نظام بهداشتي شهرستان مورد بررسي دقيق قرار گرفته و فرم­هاي مربوطه به همراه نمونه آزمايشگاهي لازم از وي اخذ شده و در عرض كمتر از 3 روز به آزمايشگاه مرجع كشوري سرخك در دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران ارسال می‌شود. بررسي سوابق واكسيناسيون بيمار و اطرافيان انجام شده و در صورتي كه نياز باشد، واكسيناسيون تكميلي موارد تماس انجام می‌شود.

اقدامات مورد نياز

الف - درماني

- در بيماران داراي تب و بثورات ماكولوپاپولار، منتظر تشخيص قطعي نبوده و مشخصات بيمار (حداقل شامل نام و نام خانوادگي، سن، شغل و نشاني دقيق محل سكونت يا تحصيل). بايد در اولين فرصت و به صورت تلفني به مركز بهداشت شهرستان گزارش شوند. اين گزارش با توجه به مهلت زماني واكسيناسيون اطرافيان و بررسي تردد بيمار در اماكن تجمعي، از اهميت خاصي برخوردار است .

- تجويز ويتامين Aبراي رفع ريسك ضايعات چشمي بالقوه كوركننده در كودكاني كه دچار سوءتغذيه هستند بسيار مهم است. براي پيشگيري از آويتامينوز A  تجويز آن در روزهاي اول بيماري به شرح ذيل است:

 دوز پیشنهادی ویتامین A جهت درمان سرخک

- راهنمايي بيمار به آزمايشگاه مركز بهداشت شهرستان براي دادن نمونه آزمايشگاهي (خون، ادرار و گلو)

- درمان عفونت چشمي (در صورت بروز) با پماد استريل چشمي تتراسيكلين 1% روزي 3 بار تا يك هفته و ارجاع به متخصص براي تكميل درمان .

- درمان متناسب عفونت گوش مياني و اسهال (در صورت بروز)

- افرادي كه در تماس نزديك با بيمار بوده‌اند، بايد از نزديك معاينه شوند. سابقه‌ی واكسيناسيون آن‌ها بررسي و افراد سنين 9 ماه تا 12 سالي كه سابقه قطعي ایمن‌سازی و يا ابتلاي قبلي ندارند، براي واكسيناسيون به نزدیک‌ترین مركز بهداشتي درماني و يا مركز بهداشت شهرستان ارجاع و بايد در فاصله زماني كمتر از 72 ساعت از شروع علائم در بيمار واكسينه شوند .

-  آموزش‌های لازم به بيمار يا اطرافيانش در مورد احتمال بروز عوارض و لزوم مراجعه در اولين فرصت داده شود .

ب - پيشگيري

- تقويت پوشش واكسيناسيون و نظام مراقبت بيماري، اصل اوليه پيشگيري از بيماري سرخك است. براي دستيابي به هدف حذف، پوشش واكسيناسيون نوبت اول و دوم واكسن در هر شهرستان بايد بالاي 95% باشد.

- واكسيناسيون بر عليه بيماري به صورت تلقيح واکسن MMR (سرخك، سرخجه و اوريون) در دو نوبت 12 و 18 ماهگي براي كودكان انجام می‌شود .

- آموزش تمام افراد جامعه در خصوص مراجعه به مراكز بهداشتي درماني .

- براي پيشگيري نيازي به ضدعفوني محيط نیست .

انديكاسيون هاي ارجاع به سطوح بالاتر

- پنوموني

- آنسفالوپاتي

- اوتيت

جداسازي

- كودكان در سن مدرسه بايد به مدت 4 روز پس از ظهور راش‌ها از رفتن به مدرسه خودداري كنند .

- جداسازي و قرنطينه بيمار به جز موارد مربوط به پادگان و خوابگاه‌ها، در ساير موارد توصيه نمی‌شود .

- در بيمارستان جداسازي تنفسي از شروع مرحله كاتارال تا 4 روز پس از بروز راش‌ها توصيه می‌شود .

منابع

1.  راهنماي كشوري مبارزه با سرخك . چاپ دوم، مركز مديريت بیماری‌ها، 1388

2.  اصول پيشگيري و مراقبت از بیماری‌ها . مركز مديريت بیماری‌ها، 1385

3.  اطلاعات و آمار بیماری‌های واگير در ايران 1381-1356 مركز مديريت بیماری‌ها، 1383

4. James Chin.MD_MPH. Control Of Communicable Diseases Manual. 17th Edition2000.

5. Public Health Image Library: Department of Health and Human Services/ Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, U.S.A.

6. http://www.who.int