هاري منبع : راهنمای کشوری مبارزه با هاری چاپ 83
گردآورنده : دكتر مرتضي سعادت خواه
تعريف:
هاري بيماري ويروسي است كه با ايجاد انسفالوميليت در همه پستانداران خونگرم از جمله انسان موجب مرگ مي‌گردد. اين بيماري جزو بيماريهاي مشترك انسان و حيوان (زئونوز) بوده و معمولاً پس از گازگرفتگي از طريق بزاق حيوان هار به انسان يا حيوان منتقل مي‌شود.
نكته مهم :
در صورت گازگرفتگي انسان توسط حيوان هار و عدم درمان پيشگيري از هاري مرگ بيمار حتمي است.
تعريف موارد هاري:
مورد مظنون هاري: مورد سازگار با توصيف كلينيكي
مورد محتمل هاري: وجود علايم مرحله مظنون همراه با سابقه تماس با حيوان مشكوك به هاري
مورد قطعي هاري: وجود مرحله مظنون همراه با تشخيص قطعي آزمايشگاهي (جدا كردن ويروس از مغز، بزاق و يا پوست ناحيه گردن و يا مشاهده اجسام نگري در سلول‌هاي عصبي مغز)
تعريف موارد تماس با هاري:
تماس محتمل با هاري: موردي است كه شخص از طريق بزاق، گازگرفتگي يا خراش يك حيوان حساس به هاري يا حيوان ساكن منطقه آلوده به هاري مورد مواجهه قرار بگيرد.
تماس قطعي با هاري: شخصي كه از طريق بزاق يا خراش يك حيوان با تشخيص هاري يا حيوان متواري شده مورد مواجهه قرار بگيرد.
توجه :
1. مهمترين حيوانات حساس به هاري شامل: سگ‌سانان (سگ، گرگ، شغال و روباه )، گربه‌سانان ( گربه و ... )، حيوانات اهلي مانند گاو، گوسفند، بز، اسب، الاغ و ... و حيواناتي وحشي مثل خرس، گراز، خفاش و ...
2. موارد تماس با خرگوش و موش خانگي و صحرايي جزو تماس با حيوان حساس به هاري تلقي نمي‌شوند و نياز به درمان پيشگيري از هاري ندارند ولي مجروحين توسط موش خرما و راسو حتماً بايد تحت درمان پيشگيري از هاري قرار گيرند.
3. تمامي موارد محتمل و قطعي تماس با هاري بايستي اقدامات و درمان پيشگيري از هاري را دريافت نمايند.
اقدامات لازم براي فرد حيوان‌گزيده:
زدودن و خارج كردن ويروس هاري از محل زخم با شستشو با آب و صابون با استفاده از يك گاز استريل بمدت 5 تا 10 دقيقه،
خارج كردن كف صابون از لابلاي زخم با فشار آب،
قطع يا برداشت كامل قسمت‌هاي له شده و نكروزه،
ضدعفوني محل زخم با الكل 70-40 درجه ، محلول بتادين 1% و يا ساير مواد ضدعفوني كننده،
نبستن و بخيه نزدن محل زخم (در صورتيكه زخم داراي خونريزي شديد باشد بايستي ضمن بخيه رگ خونريزي دهنده، سرم ضدهاري در محل زخم پاشيده شود)،
تزريق سرم ضدهاري:
1. سرم ضدهاري فقط به كساني تزريق مي‌شود كه داراي يك يا چند گزيدگي يا خراش‌هاي عميق جلدي (خراشي كه در آن خون ديده شود) يا الوده شدن غشاي مخاطي با بزاق و يا خراش‌هاي سر و صورت و گردن باشند.
دز مصزفي سرم ضدهاري 20 واحد به ازاي هركيلوگرم وزن بدن است كه نيمي از آن در داخل جراحت و نيم ديگر به صورت عضلاني تزريق مي‌گردد.
اين سرم بايستي در داخل يخچال در برودت 8-0 درجه سانتي‌گراد نگهداري گردد و نبايستي سرم در درجات زير صفر قرار گيرد.
اگر بيش از 5 ميلي‌ليتر از سرم ضدهاري (مقدار تزريق عضلاني) براي فرد مجروح مورد نياز باشد به منظور جلوگيري از آزردگي عضلاني بايد سرم بصورت منقسم در دو محل جداگانه تزريق گردد.
تزريق واكسن ضدهاري در پنج نوبت در روزهاي: صفر، 3، 7، 14 و 30 كه تزريق در عضله دلتوئيد انجام مي‌شود (در كودكان زير دو سال در ناحيه فوقاني و جانبي ران)،
> توجه :
1- واكسن نبايستي به هيچ وجه در عضله سرين تزريق شود .
2- اگر حيوان گزنده سگ يا گربه اي باشد كه در دسترس مي باشد بايستي به مدت 10 روز تحت نظر قرار گيرد و در صورت عدم ابتلا به هاري و زنده ماندن حيوان واكسيناسيون در نوبت سوم (روز هفت) خاتمه مي يابد
3- اگر فرد حيوان گزيده قبلا واكسن ضد هاري دريافت نموده باشد در صورتي كه فاصله زماني گزش فعلي و قبلي وي كمتر از 4 سال باشد دو نوبت واكسن در روزهاي صفر و 3 كافي خواهد بود و اگر محل گزش فعلي با واكسيناسيون قبلي بيش از 4 سال باشد بايستي واكسيناسيون را دوباره شروع نمود .
4- افراد گازگرفته توسط سگ واكسينه به علت عدم اعتماد به ايمني و امكان انتقال بيماري هاري بايد طبق دستورالعمل تحت درمان پيشگيري قرار گيرند.
5- در مورد افراد حيوان گزيده زير دز اوليه واكسن ضدهاري به دو برابر افزايش مي‌يابد:
- بيماران مبتلا به نقص ايمني مادرزادي يا مبتلا به ايدز،
- افرادي كه مبتلا به يك بيماري مزمن مانند سيروز كبدي هستند،
- بيمـــارانـــي كـــــه داروهــاي مهـــاركننده ايمنـــي مـانند كورتيكوستروييدها يا داروهاي ضد مالاريا مصرف مي‌كنند،
- افرادي كه گرفتار فقر غذايي هستند،
- افراديكه با تاخير 48 ساعت يا بيشتر براي درمان مراجعه كرده اند ،
- در افراديكه بايد هم سرم و هم واكسن دريافت نمايند ولي سرم در دسترس نمي‌باشد.
تزريق سرم و واكسن ضد كزاز،
- اگر مجروح قبلاً واكسن توأم يا ثلاث را كامل دريافت كرده باشد طبق آخرين دستورالعمل ايمنسازي واكسن يادآور را دريافت خواهد كرد.
- اگر مجروح قبلاً بر عليه كزاز واكسينه نشده باشد لازم است علاوه بر دريافت سرم ضد كزاز (تتابولين) اولين نوبت واكسن ضد كزاز (توأم يا ثلاث با توجه به سن) به وي تزريق گردد و نوبت‌هاي بعدي را طبق آخرين دستورالعمل ايمنسازي ادامه دهد.
تجويز آنتي بيوتيك ، زير نظر پزشك و به مدت 7-10 روز براي پيشگيري از عفونت ثانويه ضروري است ،
نمونه برداري از حيوان مهاجم مشكوك (از طريق اطلاع به واحد بيماريهاي مركز بهداشت شهرستان و هماهنگي با اداره دامپزشكي).
> توجه :
- كليه موارد گازگرفتگي و حتي چنگ‌زدگي حيوان (اهلي و وحشي) لازم است جهت بررسي به واحد واكسيناسيون ضدهاري ارجاع و گزارش گردند.
- بين گاز گرفتگي از روي لباس و بدون لباس، فرقي وجود ندارد و درمان پيشگيري براي تمام موارد بايستي انجام پذيرد.
واكسيناسيون پرسنل در معرض خطر هاري (ايمنسازي قبل از مواجهه)
براي حفاظت از كساني كه به سبب شغلي در معرض خطر ابتلاي بيماري هاري مي باشند مانند دامپزشكان ، تكنسين ها ي دامپزشكي ، كارگران كشتارگاه ها ، خدمه باغ وحش ، شكارچيان ، شكاربانان محيط زيست ،چوپانان ، پرسنل مسئول هاري و كار كنان آزمايشگاههايي كه با ويروس هاري سر و كار دارند ، سه نوبت واكسن ضد هاري در روزهاي صفر ،7 و 21 و 28 و اگر مصون سازي فوريت نداشته باشد سه نوبت در روزهاي صفر ، 28 و 56 تزريق مي گردد .
در اين افراد لازم است تيتر آنتي‌كور ضدهاري سالانه اندازه‌گيري شود و در صورت نقصان آنتي‌كور و يا عدم امكان انجام اين اندازه‌گيري براي حفظ مصونيت سالانه يك تزريق يادآور انجام گيرد.