معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

تصمیم در مورد زمان انجام بررسی

زمانیکه یک همه گیری مشکوک وبا بوسیلة نظام رسمی مراقبت یا منابع غیر رسمی (زمانیکه نظام مراقبتی عمل نمی‌کند) کشف می‌شود فوراً گروه تحقیق را به جامعه بفرستید تا مشخص شود که همه گیری واقعی وبا رخ داده است یا خیر. در مناطقی که وبا آندمیک نمی‌باشد، زمانیکه تنها یک بیمار با تعریف مورد مراقبت سازگار بود، به بروز طغیان وبا مشکوک شوید. در این موارد، احتمال دارد بیماری گسترده‌تر از تنها یک مورد گزارش شده باشد زیرا بیمارانی که بیماری خفیف‌تری دارند، در تعریف مورد قرار نمی‌گیرند و همچنین ممکن است بعضی از افراد بیمار به تسهیلات بهداشتی مراجعه نکنند.

در مناطقی که وبا آندمیک می‌باشد، هر زمان که تعداد موارد گزارش شدة اسهال حاد آبکی در افراد 5 سال به بالا از سطح پایه (آندمیک) فراتر رفت، به طغیان وبا مشکوک شوید.

برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه افزایش موارد به تغییرات گزارش های معمول مربوط است یا افزایشی است که استحقاق تحقیقات بیشتری را دارد، سوالهای زیر را بپرسید. بررسی در جامعه (community investigation) را در صورتی که پاسخ یکی از سوالهای زیر مثبت است انجام دهید:

_* آیا افزایش، ناگهانی و زیاد است؟ برای مثال آیا افزایش تعداد موارد از 50 درصد میزان آندمیک فراتر رفته است؟

_* آیا افزایش، پایدار بوده است؟ آیا افزایش در موارد گزارش شده بیش از یک هفته ادامه پیدا کرده است؟

_* آیا افزایش، محلی بوده است؟ آیا موارد گزارش شده از یک محل بوده‌اند که در این صورت احتمال تماس با یک منبع آلوده مطرح می‌شود؟

چگونگی انجام بررسی:

این مراحل را برای بررسی همه گیری مشکوک وبا انجام دهید:

1- گزارشهای موارد مشکوک را بررسی کنید. (اطمینان حاصل کنید که بیماران، تعریف مورد را دارا هستند).

2- با تسهیلات بهداشتی که در نزدیکی مورد گزارش شده هستند تماس بگیرید. از آنها اطلاعات بگیرید و بخواهید تا به کارکنان بهداشتی محل در مورد مترصد بودن موارد دیگر هشدار دهند.

3- یک گروه بررسی ترتیب دهید و آنها را به محل بفرستید. هر تلاشی که می‌توانید برای فراهم کردن حمل و نقل قابل اعتماد و منابع ضروری برای این گروه‌ انجام دهید.

4- نمونه‌ها را برای کسب تائید آزمایشگاه وبا ارسال کنید.

اعضای تیم بررسی

تیم بررسی باید شامل پزشک، همه‌گیر شناس و کارشناس بهداشت محیط و همچنین مربی بهداشت باشد. مسئولیت‌های تیم بررسی در جدول صفحه بعد فهرست‌بندی شده است.

 

جمع‌آوری و تفسیر داده‌ها

جمع آوری داده از تسهیلات بهداشتی

تیم بررسی باید به تسهیلات بهداشتی که طغیان مشکوک را گزارش داده‌اند سرکشی کند. دفتر ثبت بیمار را بررسی کنید تا مطمئن شوید که موارد گزارش شده از تعریف مورد مراقبت تبعیت می‌کنند. همچنین، دفتر ثبت را بررسی کنید تا از وجود تعداد بیشتری از بیماران در طول هفتة جاری و 2 تا 3 هفته قبل از بررسی اطلاع حاصل کنید. تعریف مورد در طول بررسی جامعه، شامل هر بیمار پنج سال به بالا می‌باشد که به علت اسهال حاد آبکی تحت درمان قرار گرفته است.اطلاعات ذیل را از دفتر ثبت بیمار جمع آوری کنید: نام بیمار، سن، جنسیت، محل اقامت، تاریخ مراجعه، تاریخ شروع بیماری، سرانجام (زنده، مرده، ارجاعی) و آیا سوآب مقعدی گرفته شده است یا خیر.

درباره رسیدگی درمانی این بیماران با کارکنان بهداشتی صحبت کنید. از تجهیزات مایع درمانی، آنتی بیوتیک‌ها و کیت‌های جمع آوری نمونه موجود در تسهیلات صورت برداری کنید.

جمع آوری داده‌ها و نمونه‌ها در سطح جامعه

از جامعه‌‌ای که در آن بیماران مشکوک وبابی زندگی می‌کنند، دیدن کنید و با بیماران خانوادة آنها صحبت کنید. در مورد افراد بیشتری که در تعریف مورد بررسی جامعه می‌گنجند، پرسش کنید. (یعنی افراد پنج سال به بالایی که ظرف دو یا سه هفته گذشته دچار اسهال حاد آبکی شده‌اند).

مشخصاتی را که دفتر ثبت بیمار منظور نشده است جمع آوری کنید. در مورد عوامل خطر زای بالقوه پرسش کنید و در فهرست خطی بررسی جای دهید. در رابطه با موارد ذیل پرسش کنید:

* تاریخچه مسافرت اخیر

* تماس با افراد دیگری که بیماری اسهال داشته‌اند

* حضور اخیر در مراسم تشیع (و علت مرگ متوفی)

* منابع آبی برای نوشیدن، حمام کردن و شست و شوی وسایل آشپزخانه

* تاریخچه غذایی: میوه‌های خام یا سبزیجات، آب میوه، غذهای نگهداری شده در درجه حرارت اتاق، خریداری شده از دستفروش‌ها، غذای پخته که شامل غلات باشد مانند برنج، ارزن، ذرت خوشه‌ای که در درجه حرارت اتاق مصرف شده باشد، ماهی یا صدف که خوب نپخته باشد.

* شغل

اگر تسهیلات بهداشتی پنج نمونه سوآب مقعدی را از بیماران جمع آوری نکرده باشد، در طول تحقیق جامعه آنها را جمع آوری می‌کند. بیمارانی را انتخاب کنید که تازه بیمار شده‌اند و آنهایی که آنتی بیوتیک مصرف نمی‌کنند.

چگونگی تجزیه و تحلیل گزارش اطلاعات جمع آوری شده

تیم بررسی باید داده‌ها را زمانی که هنوز بیماری در منطقه وجود دارد، تجزیه و تحلیل کند. بدین ترتیب، اقدامات کنترل را می‌توان در ارتباط با گروه‌های تعیین شدة در معرض خطر بیشتر یا منابع مشخص عفونت در نظر گرفت.

تعیین و تفسیر میزان کشندگی

میزان کشندگی نسبت مواردی است که نتیجه‌اش مرگ و میر است. برای پیدا کردن میزان کشندگی، تعداد مرگ و میرها را به تعداد موارد تقسیم می‌کنیم و در عدد صد ضرب می‌کنیم.

به عنوان مثال اگر صد مورد در یک منطقه در طی یک هفته گزارش شده باشد و ده نفر از آنها مرده باشند، میزان کشندگی ده درصد خواهد شد.

 

 

 

 

میزان بالای کشندگی (بالاتر از 10 درصد) مشکلاتی را در رسیدگی به بیماران نشان می‌دهد. روش‌های درمانی معمول را مرور کنید و / یا مواد درمانی را در اختیار تسهیلات بهداشتی بگذارید. حتی ممکن است لازم باشد دسترسی جامعه به مراقبت افزایش داده شود.

تعیین میزان حمله

میزان حملة طغیان که می‌توان آن را به صورت درصد بیان کرد، با تقسیم تعداد موارد به جمعیت در معرض خطر و ضرب حاصل آن در عدد صد محاسبه می‌شود.

 

 

 

استفاده از نقشه برای نشان دادن مناطقی که موارد اتفاق افتاده است

در صورت امکان، موقعیت موارد را بر روی نقشه همراه با تاریخ شروع بیماری نشان دهید. نشان دادن موقعیت موارد بر روی نقشه در تعیین وسعت جغرافیایی طغیان کمک می‌کند و همچنین منابع بالقوه عفونت مانند یک محل آلوده را مطرح می‌کند. کمال مطلوب آن است که از نقشه‌ای استفاده کنید که محل سکونت، راههای ارتباطی، منابع آبی و تسهیلات بهداشتی را نشان می‌دهد. این کار به تعیین مناطق در معرض خطر و ارتباط آنها با خدمات بهداشتی در دسترس کمک می‌کند.

تهیه نمودار

نشان دادن تعداد موارد با تاریخ شروع بیماری بر روی نمودار به تعیین اینکه طغیان در حال گسترش یا کاهش است و تعیین سرعت آن کمک می‌کنند. اگر طغیان، منطقه وسیعی را در برگرفته است، نمودارهای جداگانه‌ای برای جوامع متفاوت تهیه کنید.

تهیه و تفسیر فهرست خطی

یک فهرست خطی از بیماران و مشخصات آنها تهیه کنید. مشاغل بیماران، منابع آبی و دیگر عوامل خطرزای بالقوه دارای اهمیت را همانند آنهایی که تعداد زیادی از موارد در آن مشترکند، فهرست بندی کنید. هر بخش را در فهرست خطی بازخوانی کنید تا مشخصاتی که بیشتر عوامل در آن مشترک هستند تعیین شود. یک مشخصة مشترک در چند مورد ممکن است با احتمال خطر بیماری ارتباط داشته و یا صرفاً در جمعیت محلی مشترک باشد.

مشخصاتی که در بین بیماران بیش از مردمی که بیمار نیستند (جمعیت محلی) شایع است، ممکن است با بیماری ارتباط داشته باشد. این مشخصات می‌تواند گروه‌های پر خطر و منابع عفونت را مشخص کند.

فعالیت‌های درمانی و کنترل

پیش از ترک محل، تیم بررسی باید برای کسب اطمینان از مراقبت صحیح بیماران فعالیت‌های زیر را انجام دهد:

* اطمینان از اینکه همه بیماران درمان گرفته‌اند.

* تامین تسهیلات بهداشتی با مواد جایگزین آب و الکترولیت و آنتی بیوتیک برای درمان بیماران تا زمانی که آزمایشگاه مشخص کند کدام سوش ویبریوکلرا (1O یا 139O) وجود دارد. محیط‌های نمونه‌گیری کری – بلر می بایست جایگزین شوند.

* مرور مراحل رسیدگی به بیماران، بویژه اگر میزان کشندگی بالاست یا اگر صحبت با کارمندان نیاز به بهبود روش‌ها را مطرح می‌کند.

* ایجاد مراکز درمان موقت در مناطق دور از تسهیلات بهداشتی یا مکانهایی که تسهیلات بهداشتی نمی توانند از بیماران مراقبت کافی به عمل آورند.

* در اختیار قرار دادن موجودی ORS برای جبران آب و الکترولیت بیماران در زمان انتقال به تسهیلات بهداشتی در جوامع کوچک که فاقد دسترسی سریع به مراقبت‌های پزشکی هستند.

* آموزش استفاده از ORS به کامندان بهداشتی یا رهبران جامعه

تیم بررسی می‌بایست فعالیت‌های کنترل ذیل را قبل از ترک محل انجام دهد:

* گندزدایی یا مسدود کردن هر منبع مشخص عفونت که بوسیله تحلیل اطلاعات تعیین گردیده است اگر این امکان وجود ندارد، آموزش جامعه در مورد منبع عفونت و جایگزین احتمالی آن

* راهنمایی مردم دربارة کلر زدن آب در خانه (ضمیمه 4)

* تهیه پیام‌های ساده بهداشتی برای جامعه (ضمیمه 2 برای پیامهای نمونه را مطالعه کنید)

گزارش دهی اطلاعات بررسی

تیم بررسی می‌بایست یافته‌های بررسی جامعه را سریعاً به مقامات تصمیم گیرنده گزارش کند. این مقامات شامل کمیته وبای (یا همه‌گیری) شهرستان، سطوح استانی و مرکز و رهبران جامعه می‌شود. دسته بندی تحلیل داده‌ها در سه گروه فرد، زمان و مکان کمک کننده می‌باشد. در گزارش، سعی نمایید به نکات و سئوالات ذیل پاسخ گوئید:

فرد:

* چه تعداد مورد وجود داشته است و چه تعداد مرده‌اند؟

* چه گروه‌هایی در معرض بیشترین خطر هستند؟

* میزان کشندگی چه اندازه است؟

* میزان حمله چه اندازه است؟

مکان:

* موارد در چه مکانی رخ داده‌اند؟ توزیع جغرافیایی موارد چگونه است؟

* آیا طغیان در حال گسترش است؟ در کجا؟

* آیا دسترسی به تسهیلات بهداشتی در مناطق گرفتار وجود دارد؟

زمان:

* چه زمانی موارد اتفاق افتاد؟

* آیا موارد در حال افزایش یا کاهش است؟

* آیا تعداد زیادی از مردم در همان زمان که طغیان شروع شد مبتلا شدند؟

گزارش باید همچنین شامل موارد ذیل باشد:

* فهرستی از فعالیت‌های تیم بررسی، مخصوصاً هر گونه اقدامات کنترل که انجام شده است.

* برآوردی از تعداد جمعیت در معرض خطر

* نمونه‌های آزمایشگاهی ارسال شده و نتایج آنها، در صورت وجود

* منبع مشکوک طغیان، اگر هرگونه منبعی مشخص شده است.

* اقدامات کنترل توصیه شده شامل هرگونه اطلاعات خاصی که برای اجرای افدامات کنترل مورد نیاز است (مانند اطلاعات در مورد منابع آب)

* اطلاعات در مورد بهترین راههای ارتباطی منطقه

* فهرست کمک‌های مورد نیاز

چگونگی تصمیم‌گیری در مورد وقوع یک همه‌گیری

داشتن روشی برای تصمیم‌گیری در مورد وقوع یک همه‌گیری مهم است زیرا هنگامی که یک همه‌گیری تایید شود یا شک به آن بصورت قوی مطرح باشد، یک رشته پاسخ‌ها می‌بایست بی درنگ آغاز گردد.

فردی که این تصمیمات را می‌گیرد می بایست کاملاً مشخص باشد و همچنین برنامه‌ای برای پاسخ به وبا وجود داشته باشد که نشان دهد چه فعالیتهایی باید انجام شود و چه کسانی باید آنها را انجام دهند.

دو معیار معرف یک همه‌گیری وباست:

1 – تایید آزمایشگاهی ویبریوکلرا 1O یا 139O و

2 – میزان‌های حمله بالاتر از میزان معمول.

در مناطقی که وبا آندمیک نمی‌باشد

در مناطقی که وبا آندمیک نیست، حتی یک مورد اثبات شده وبا طغیان محسوب می‌شود. این از آن جهت است که حتی یک مورد نیز بالاتر از میزان حملة معمول است (میزان حمله معمول صفر است). افزون بر این، احتمالاً تعداد بیشتری از افراد جامعه وجود دارند که به ویبریوکلرا آلوده هستند و بدون علامت یا مبتلا به عفونتهای خفیف می‌باشند.

در مناطقی که وبا آندمیک باشد

در مناطق آندمیک، از زمانی همه‌گیری محسوب می‌گردد که بررسی جامعه نشان دهد که تعداد موارد افزایش داشته و از آنها ویبریوکلرا جدا گشته است. وبا می‌تواند بطور سریع در میان جمعیت پخش شود، حتی موارد کم نیاز به اقدامات کنترل دارند تا در میان جامعه یا در مناطق جدید پخش نشود.

پیگیری بررسی جامعه

بطور مجدد جامعه را جهت مشخص نمودن موارد جدید بیماری که مطابق تعریف مراقبت هستند با برنامه ذیل بررسی نمائید:

* اگر تنها یک مورد پیدا شده و بعنوان مورد وبا ثابت نشد، در مدت یک ماه از بررسی ابتدایی جامعه برنامه‌ای برای سرکشی مجدد تنظیم نمائید.

* اگر 2 یا تعداد بیشتری موارد مشکوک در بررسی ابتدایی مشخص گردید، برنامة سرکشی را یک هفته پس از بررسی ابتدایی جامعه تنظیم نمائید.

* اگر یک تا تعداد بیشتری موارد پیدا شدند و وبا ثابت شد، برنامه یک بازدید در مدت یک هفته از تایید ازمایشگاهی را تنظیم نمائید

* هر هفته در مدت یک طغیان اثبات شده سرکشی نمائید.

در دفتر ثبت بررسی جامعه، این سرکشی های پیگیری را ثبت کنید. اگر افرادی که در تعریف مراقبت قرار می‌گرفتند مشخص شدند، مشخصات بیمار و اطلاعات عامل خطرزا را ثبت نمائید، نمونه سوآب مدفوع از موارد جدید بگیرید (اگر آزمایشگاه هنوز وبا را تایید نکرده است)، بیماران را درمان کنید، و منابع مشخص و گروه‌های پر خطر را برای فعالیت‌های پیشگیری در نظر داشته باشید. استان را در جریان موارد جدید قرار دهید. همچنین یافته‌ها و اقدامات انجام شده و کمک‌های احتمالی مورد نیاز را به بحث بگذارید.