معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

درمان بالینی بیماران بطور مفصل در ضمیمه شماره یک بحث شده است. این دستورالعمل‌های درمانی می بایست در اختیار کارکنان بهداشتی که بیماران وبایی را درمان می‌کنند قرار گیرد.

ارزیابی دهیدارتاسیون

پس از مشاهده مورد مشکوک به وبا در تسهیلات بهداشتی، می‌بایست بلافاصله میزان دهیدراتاسیون تخمین زده شود. در صورت فقدان درمان سریع و مناسب موارد شدید، دهیدارتاسیون می‌تواند منجر به فوت بیمار ظرف چند ساعت گردد. در طول دوره درمان پایش مستمر وضعیت بالینی تا پایان اسهال لازم می‌باشد زیرا ممکن است دفع ناگهانی و زیاد مایعات در هر زمان رخ دهد.

درمان دهیدارتاسیون

در اغلب بیماران مبتلا به وبا، تنها درمان با ORS کافی است. در اغلب موارد، محلولهای خوراکی ORS می‌تواند بیماران را حتی با وجود استفراغ، از دهیدارتاسیون رهایی بخشد زیرا جذب محلول ORS بهرحال صورت می‌گیرد. بسته های پودر ORS با فرمول توصیه شده سازمان جهانی بهداشت برای تنظیم تعادل الکترولیتی و آنچه از طریق مدفوع از دست رفته است، کاملاً مناسب می‌باشد. در موارد دهیدارتاسیون شدید، بمنظور پیشگیری از بروز شوک، نارسایی کلیه و مرگ در ابتدا می بایست مایعات و الکترولیت‌های از دست رفته را با محلولهای وریدی جبران کرد. اگرچه در این بیماران نیز محلول خوراکی ORS می بایست به محض توانایی بیمار در نوشیدن، شروع و جایگزین تزریقات وریدی گردد.

محلول وریدی ارجح توصیه شده، رینگرلاکتات می‌باشد. در صورت عدم دسترسی می‌توان از نرمال سالین (normal saline) یا از محلول قندی نمکی (half normal saline with 5% glucose) استفاده نمود. این سرمها برای جبران الکترولیت‌های بدن کم اثرتر می‌باشند زیرا اختلالات الکترولیتی را بر طرف نمی‌کنند. در چنین مواردی می‌بایست بطور همزمان محلول ORS جهت جبران الکترولیت‌های از دست رفته تجویز گردد. دقت شود که تجویز محلول‌های قندی تنها، هیچگونه اثری در درمان دهیدارتاسیون نداشته و نمی بایست تجویز شوند.

در شرایطی که دسترسی به محلولهای وریدی وجود ندارد و یا بیمار قادر به خوردن ORS نیست می‌توان از لوله بینی معدی (nasogastric tube) جهت رساندن محلول ORS به بیمار استفاده کرد.

عوارض بیماری

در طی بیماری، دو عارضه ممکن است در بیماران مبتلا به دهیدارتاسیون شدید رخ دهد: 1) اِدِم ریه که بصورت سرفه و اشکال در تنفس بروز می‌کند. این عارضه، بیشتر در شرایط تجویز محلول‌های قندی نمکی یا نرمال سالین به تنهایی و بدون تجویز همزمان محلول ORS اتفاق می‌افتد. 2) نارسایی کلیه، زمانی پیش می‌آید که حجم مایعات وریدی تجویز شده کم بوده یا به کندی صورت گرفته باشد و یا بیمار برای بار دوم دچار دهیدراتاسیون شدید گردد. کلیه موارد مشکوک به وبا بایستی تا پایان دوره اسهال در تسهیلات بهداشتی تحت نظر باقی بمانند و حتی پس از تصحیح دهیدراتاسیون می‌بایست از نقطه نظر کفایت جایگزینی مایعات از دست رونده مراقبت شوند

تجویز آنتی بیوتیک

تجویز آنتی بیوتیک حجم و طول مدت اسهال و مدت عفونت زایی را کاهش می‌دهد. آنتی بیوتیک جهت بیماران دچار دهیدراتاسیون شدید توصیه می شود. تجویز گسترده دارو می‌تواند منتج به ایجاد سوش‌های مقاوم دارویی و به هدر رفتن منابع محدود پزشکی گردد. زمانی که با وجود تجویز آنتی بیوتیک، اسهال بیش از 48 ساعت ادامه یابد، احتمال وجود مقاومت دارویی مطرح است. نوع و مقدار داروی لازم جهت درمان وبا در ضمیمه شماره یک آمده است. پیشگیری دارویی افراد در تماس نزدیک با بیماران در بخش 4 – 6 بحث شده است.

برآورد ملزومات درمانی مورد نیاز

داشتن ملزومات کافی و مطلوب، نقش حیاتی بر زندگی مبتلایان به وبا بویژه در شروع همه گیری دارد. باید توجه داشت که با توجه به اینکه گسترش ویبریوکلرا تحت تاثیر عواملی همچون درصد افراد با امکان دسترسی به آب سالم و توالت و همچنین رفتارهای بهداشتی و نحوه تهیه و مصرف غذا می‌باشد، پیش بینی وسعت طغیان و با کاری بس مشکل است. بنابراین، پیش‌بینی ملزومات مورد نیاز، مشکل و این موضوع به خودی خود اهمیت گزارشات مراقبتی مداوم و صحیح را از مکان‌های طغیان مشخص می‌کند. تسهیلات بهداشتی می‌بایست امکان دسترسی سریع به داروها و محلول‌های مورد لزوم در درمان وبا را داشته باشند و این موضوع بویژه در جایگزینی ذخایر بکار گرفته شده در آغاز همه‌گیری بسیار مهم است. افزون بر این، آنتی بیوتیک و محلول تزریقی و خوراکی موجود در انبارها می‌بایست بطور منظم با توجه به تاریخ انقضا یا داروهای مورد مصرف معمول تسهیلات بهداشتی جایگزین گردند تا تاریخ ملزومات منقضی نشود. استقرار نظام پایش مناسب، به جایگزین به موقع ملزومات و برگشت موادی که پس از طغیان باقی مانده است کمک می‌کند.

مراکز بهداشت شهرستان‌هایی که سابقه برخورد با همه‌گیری وبا را داشته‌اند لازم است ذخایر و ملزومات را باندازه یک ماه در اختیار داشته باشند، که محاسبه این مقدار متاثر از برآورد مبنی بر همه‌گیری‌های گذشته است. هدف از این اقدام، تامین نیازهای فوری در صورت بروز همه‌گیری تا زمان دریافت امکانات اضافی است. روش دیگر برآورد نیازهای دارویی، پیش بینی تعداد احتمالی ابتلا در صورت همه‌گیری است که این مستلزم توجه به میزان ممکن حملة بیماری است. در جمعیت های زیاد ، سازمان جهانی بهداشت در نظر گرفتن میزان حمله 2/0 درصد را توصیه کرده است. در مناطق روستایی با جمعیت کمتر از 5 هزار نفر ، میزان حمله بیشتر ( 2 درصد ) مطرح می شود. در جریان همه‌گیری‌های طولانی، برآورد میزان حمله را می‌شود براساس مناطق گرفتار شده تخمین زد. همانطوری که قبلاً گذشت، این برآوردها بایستی نیازهای اولیه بیماران را در آغاز همه‌گیری تا زمان درخواست و دریافت داروهای درخواستی اضافی (در صورت نیاز بیشتر) تامین نماید.

نحوه برآورد ملزومات مورد نیاز برای همه گیری وبا

بر مبنای بکارگیری میزان حمله

قدم اول) جمعیت منطقه در معرض همه‌گیری را در عدد 002/0 ضرب نمائید. عدد حاصل تعداد افرادی را که احتمال بیمار شدن برای آنها مطرح است را برآورد می‌نماید.

* اگر میزان حمله 2/0 درصد در نظر گرفته شود جمعیت را در عدد 002/0 ضرب کنید.

* اگر میزان حمله 2 درصد در نظر گرفته شده جمعیت را در عدد 02/0 ضرب کنید.

* در صورتی که میزان حمله را در منطقه دچار همه‌گیری بدانید، جمعیت را در میزان حمله شناخته شده ضرب نمائید.

قدم دوم) عدد حاصل از قدم اول (تعداد افرادی که تصور می‌شود بیمار می‌شوند) را بر عدد 100 تقسیم کنید.

قدم سوم) ارقام توصیه شده از فهرست ملزومات مورد نیاز (ضمیمه 5) را در عدد حاصل از قدم دوم ضرب نمائید. بدین ترتیب مقدار مورد نیاز هریک از اقلام بدست می‌آید.

در مواردی که طغیان برای اولین بار مطرح می‌شود، تسهیلات بهداشتی منطقه می بایست صورتی از ملزومات درمانی و کنترلی را تهیه و به مرکز بهداشت شهرستان ارسال دارند. مرکز بهداشت وظیفه دارد این فهرست‌ها را جمع بندی نموده، ملزومات مورد نیاز را محاسبه و گزارش یا درخواست را به مقامات استانی یا سطوح ذیربط اعلام دارد.

ایجاد استقرار خدمات درمانی

اکثر خدمات درمانی جهت بیماران وبایی در طی همه‌گیری از طریق نظام جاری مراقبت‌های بهداشتی قابل ارائه است. در مواردی ممکن است ضرورت ایجاب کند که مراکز خدمات درمانی موقتی بطور اورژانس در مناطق دوردست و یا به منظور جلوگیری از ازدحام در مراکز ثابت موجود، ایجاد و استقرار یابند. در این مراکز می بایست نیروی انسانی کافی و آموزش دیده، دارو و ملزومات در حد مورد نیاز فراهم گردد. همچنین این مراکز باید در نظام گزارش دهی ادغام گردند. افزون بر این، چنین مراکز موقتی می‌بایست امکانات شستشوی دست ، دفع فاضلاب و زباله‌های الوده را بنحو مطمئن دارا باشند.

در چنین شرایطی باید تیم‌های کارشناسی متشکل از کادرهای پزشکی، بهداشت محیط و آموزش بهداشت که تجربة کافی در زمینة درمان و مهار همه گیری وبا دارند، جهت اجرای آموزش‌های لازم به کارمندان کم تجربه‌تر، رفع نقایص و جبران نارسایی‌ها به مراکز درمانی موقت و تسهیلات بهداشتی که فاقد کادر کافی هستند، اعزام شوند.