دیفتری
تهیه و تنظیم:
سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماریهای معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز
معرفی بیماری
این بیماری به دلیل عوارض شدید ایجاد شده در اندام‌ها و اعضای حیاتی بدن، شدت واگیر بودن و نیز امکان پیشگیری و واکسیناسیون، جزء بیماریهای مهم عفونی واگیر محسوب می‌شود . عامل ایجاد بیماری دیفتری، کورینه باکتریوم دیفتریه می‌باشد . سوشهای حاوی توکسین باکتری، مسئول ایجاد عوارض این بیماری هستند. در دوران قبل از واکسیناسیون، دیفتری در مناطق معتدل، در ماه‌های سرد و در کودکان زیر 5 سال بدون سابقه واکسیناسیون شایع بود، ولی به دلیل پوشش بالای واکسیناسیون کودکان در کشور، احتمال بروز بیماری در سنین بالاتر بیشتر شده است. دوره سرایت بیماری معمولاً تا 2 هفته پس از شروع بیماری است؛ ولی بندرت ممکن است به بیش از 4 هفته برسد. ناقلان مزمن که بسیار نادر هستند، ممکن است باکتری را تا 6 ماه یا بیشتر دفع کنند. تماس با بیمار یا حامل باکتری و به ندرت تماس با وسایل و لوازم آلوده به ترشحات زخم‌های بیماران، سبب انتقال این بیماری می‌شود.
بر اساس آخرین آمار در سال 1390 در مجموع 141 مورد محتمل به دیفتری از 28 استان کشور گزارش شده است . بروز کلی بیماری در کشور 2/0 در صد هزار نفر است. بیش‌ترین فراوانی در استان تهران با 18 مورد (بروز 14/0 درصد هزار نفر) و بیش‌ترین بروز در استان چهارمحال بختیاری با 10 مورد (بروز 1/1 در صد هزار نفر) و پس از آن بیش‌ترین بروز در استان‌های ایلام، خراسان جنوبی و خراسان شمالی (7/0)، قزوین و همدان (5/0)، مازندران (3/0) و اصفهان (2/0) گزارش شده است .
در استان آذربایجانشرقی از سال 1390 تا 1392 موردی از بیماری گزارش نشده است.
علائم بالینی
اگر چه اکثریت موارد ابتلا بدون علامت و یا با علائم خفیف است، ولی موارد کشنده نیز وجود دارد. دوره نهفتگی 2 تا 7 روز و گاه طولانی تر است. علائم بسته به محل عفونت، سطح ایمنی میزبان و میزان انتشار سیستمیک سم آن دارد. بیماری دیفتری بر اساس محل آناتومیک ورود عفونت و ایجاد غشا به انواع دیفتری مجاری بینی، لوزه‌ها / حلق (فارنکس)، حنجره / لارنگو تراکه، پوست و غیره تقسیم می‌شود .
دیفتری تنفسی:
معمولاً به صورت نازوفارنژیت غشایی و یا لارنگوتراکئیت انسدادی بروز می‌نماید. اگر عفونت گسترش نداشته باشد با تب خفیف و بروز تدریجی تظاهرات در عرض 1 تا 2 روز نمایان می‌شود. لرز، استفراغ، درد پشت و اندام‌ها معمولاً وجود ندارد. گلو درد خفیف است و بیمار ممکن است ضعف و بی‌حالی داشته باشد . شدت علائم عمومی اغلب بستگی به شدت ضایعه موضعی دارد.
دیفتری قدامی بینی:
در ابتدا به صورت سرماخوردگی با ترشح رقیق از یک و یا هر دو بینی است و بدون علائم شدید سیستمیک است. ترشحات سپس غلیظ، چرکی و بدبو می‌شوند . غشا سفید در داخل بینی دیده می‌شود. در موارد شدید زخم ترشح دار در پره‌های بینی و قسمت فوقانی لب دیده می‌شود. حال عمومی معمولاً خوب است؛ زیرا مقدار کمی سم از مخاط بینی جذب می‌شود. علت وجود باسیل در ترشح بینی، خطر انتشار بیماری و ابتلا به دیگران زیاد است. این فرم بیماری بیشتر در شیرخواران وجود دارد .
دیفتری لوزه و حلق:
شروع بیماری تدریجی و با علائم غیر اختصاصی بی اشتهایی، کوفتگی، تب پایین و فارنژیت است. غشا یک تا دو روز بعد، از یک نقطه شروع شده و کم‌کم غشا بخش اعظم هر دو لوزه را می‌گیرد. شدت گسترش آن بسته به وضعیت ایمنی بیمار متغیر است. غشا دارای رنگ زرد متمایل به خاکستری بوده و به سختی به لوزه چسبندگی دارد اغلب زبان کوچک (Uvula ) درگیر است. در موارد فارنژیت چرکی که زبان کوچک درگیر است باید در فکر دیفتری بود. در اثر نکروز غشا بوی دهان بسیار بد و نامطبوع است. موارد دیفتری حلق را باید از عفونت مونونوکلئوز تمیز داد. غدد لنفاوی اکثراً بزرگ و حساس است. در اشکال شدید تورم غدد لنفاوی و نسوج نرم به صورت تورم شدید گردن (neck bull ) همراه با انسداد راه‌های هوایی فوقانی بروز می‌کند. این تورم گرم، گوده گذار، دردناک و سفت (brawny ) است. بیشتر در کودکان بالای 6 سال دیده می‌شود و معمولاً توسط سویه‌های گراویس و اینترمدیوس ایجاد می‌شود .
دیفتری حنجره:
دیفتری حنجره یک اورژانس طب محسوب شده و گاه نیاز به اقدام فوری دارد. اغلب ثانویه به دیفتری حلق است و ندرتاً می‌تواند اولیه باشد. در این موارد بر خلاف فارنژیت دیفتری، غشا به سختی متصل نیست و می‌تواند جدا شده و باعث انسداد مجرای تنفسی شود . علائم شبیه سایر موارد کروپ است . دیفتری پوستی، واژینال، کونژکتیوال و یا مجرای گوش بسیار ناشایعتر از دیفتری تنفسی هستند. عفونت‌های خارج مجرای تنفسی معمولاً علائم خفیفی داشته و شدت بیماری سیستمیک نیز خفیفتر است .
بعد از شروع بیماری زمان بروز عوارض 10 تا 14 روز یا 1 تا 6 هفته برای میوکاردیت و 3 الی 7 هفته برای سیستم عصبی از جمله نوریت محیطی است .
در صورتی که علائم بالینی مطرح کننده دیفتری بوده و امکان کشت موجود نباشد، ضمن برداشت نمونه و نگهداری آن در محیط انتقالی برای ارسال به آزمایشگاه، بیمار باید مثبت تلقی شده و تحت درمان قرار گیرد . مواردی را که فاقد علائم بالینی هستند، ولی کشت در آن‌ها مثبت است (ناقلین سالم) نباید به عنوان موارد محتمل و یا قطعی گزارش نمود. موارد بیماری تنفسی که در اثر باسیل غیر سم زا ایجاد شده‌اند باید به عنوان دیفتری گزارش شوند .
تعریف بالینی مورد بیماری تنفسی:
هر بیماری که با فارنژیت، لارنژیت و یا تونسیلیت به همراه غشاء چسبنده روی لوزه‌ها، حلق و یا داخل بینی مراجعه نماید .
معیار اثبات آزمایشگاهی بیماری:
جدا کردن کورینه باکتریوم دیفتری از نمونه بالینی و یا افزایش حداقل چهار برابر در تیتر آنتیبادی سرم در دو نمونه متوالی (در صورتی که هر دو نمونه قبل از تجویز توکسوئید و یا آنتی‌توکسین باشد).
آزمایشگاه مرجع تشخیص بیماری دیفتری، در انستیتو پاستور ایران (تهران) واقع شده است؛ لذا با گزارش فوری موارد به مرکز بهداشت شهرستان می‌توان امکان تهیه نمونه و ارسال آن به آزمایشگاه مرجع کشوری را فراهم نمود. در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی در حالت معمول امکان کشت این میکروب وجود ندارد .
تعاریف
مورد محتمل: موردی است که معیار بالینی را داشته باشد .
مورد قطعی: موردی که علاوه بر معیارهای بالینی دارای معیارهای آزمایشگاهی نیز باشد و یا ارتباط تایید شده همه گیرشناسی (Epidemiologic ) با مورد قطعی آزمایشگاهی داشته باشد.
اقدامات مورد نیاز
الف - درمانی
اگر بیمار به شدت مشکوک به دیفتری باشد نباید در انتظار پاسخ آزمایشگاه بود و باید فوراً پس از نمونه‌برداری برای کشت، وی را تحت درمان قرار داد. آنتی‌توکسین به صورت عضلانی به میزان 20 تا 100 هزار واحد بر حسب محل ضایعه و شدت بیماری تزریق می‌شود. ویالهای مصرفی در ایران 10 هزار واحد در 5 میلی لیتر می‌باشند .
- آنتی بیوتیک: پنیسیلین پروکائین G تزریقی U/kg 50000-250000 و 2/1 میلیون واحد برای افراد بالغ منقسم در 2 دوز روزانه به مدت 14 روز و در صورت حساسیت به پنیسیلین، اریترومایسین به میزان mg/kg 40 و حداکثر تا 1 گرم به مدت 14 روز تجویز می‌شود.
ب - پیشگیری
افراد در معرض خطر کسانی هستند که تماس نزدیک و یا طولانی مدت فیزیکی و یا تنفسی با فرد ناقل و یا بیمار داشته‌اند .
- مراقبت برای افراد در تماس: در صورتی که افراد، علامت‌دار باشند و با تعریف مورد محتمل مطابقت داشته باشند باید گزارش فوری به مرکز بهداشت شهرستان داده شود. افراد در تماس باید از جهت وضعیت ایمنی و قابلیت پیگیری و یا پذیرش پیشگیری بررسی شوند. افراد خانواده به خصوص کسانی که لوازم مشترک و یا اتاق مشترک با فرد (بیش از دو نفر در یک اتاق برای خواب) دارند و یا کمتر از یک بار در هفته حمام می‌کنند و نیز کسانی که سابقه اگزما دارند، در معرض خطر بالاتری از ابتلا هستند .
- باید سریعاً مشخص نمود که چه افرادی در تماس نزدیک با مورد بوده‌اند. تماس نزدیک ابتدا در افراد خانواده، سپس در افرادی که سابقه تماس مستقیم و یا همیشگی با فرد دارند (بوسیدن، تماس جنسی، کارکنان سیستم بهداشتی در تماس با ترشحات نازوفارنژیال، افرادی که وسایل غذاخوری مشترک دارند و افرادی که از کودک مراقبت می‌کنند) پیگیری می‌شود .
- در افرادی که تماس نزدیک داشته‌اند، علیرغم کنترل سابقه ایمن‌سازی باید این اقدامات انجام شود:
- باید تا 7 روز از جهت بروز علائم بیماری پیگیری شوند.
- نمونه کشت از جهت کورینه باکتریوم انجام شود.
- درمان پیشگیری با اریترومایسین خوراکی به مدت 10 روز یا یک دوز پنیسیلین G بنزاتین به میزان 600000 واحد برای وزن کمتر از 30 کیلوگرم و 2/1 میلیون واحد برای وزن 30 کیلوگرم و یا بیشتر و بالغین.
- در صورتی که کشت اولیه مثبت و فرد بدون علامت (ناقل) باشد، باید کشت‌های پیگیری بعد از ختم درمان مطابق دستورالعمل انجام شود و در صورت مثبت بودن مجدد کشت یک دوره مجدد 10روزه اریترومایسین تجویز گردد و مجدداً کشت پیگیری انجام شود.
- در افراد در تماس نزدیک بدون علامت با سابقه قبلی ایمن‌سازی، در صورتی که در 5 سال اخیر واکسن محتوی توکسوئید دیفتری دریافت نکرده نباشند، یک دوز یادآور از واکسن متناسب با سن تزریق می‌شود. در کودکان کمتر از 7 سال چنانچه از آخرین نوبت واکسن آن‌ها بیش از 3 سال گذشته باشد باید یک دوز واکسن دریافت نمایند .
- در افراد در تماس نزدیک بدون علامت که سابقه واکسیناسیون کامل (بیش از 3 دوز از توکسوئید دیفتری) ندارند، باید واکسن متناسب با سن دریافت نمایند .
- در افراد در تماس نزدیک که نتوان آن‌ها را پیگیری مناسب نمود، توصیه می‌شود پنیسیلین G بنزاتین (به جای اریترومایسین خوراکی) و یک دوز واکسن بر اساس سن دریافت نمایند .
- در افراد در تماس نزدیک بدون علامت حتی بدون سابقه واکسیناسیون قبلی، دریافت ضد سم اسبی توصیه نمی‌شود .
ایمن‌سازی
تنها راه موثر کنترل عفونت، واکسیناسیون با واکسن محتوی توکسوئید دیفتری است. توصیه می‌شود در صورتی که برای کودک و یا بزرگ‌سال به دنبال زخم، نیاز به واکسن توکسوئید کزاز باشد، از واکسن‌های محتوی توکسوئید دیفتری استفاده شود. کسانی که به کشورهایی سفر می‌کنند که دیفتری با شیوع بالایی وجود دارد، باید قبل از سفر، وضعیت واکسیناسیون و ایمنی آن‌ها نسبت به دیفتری بررسی و مشخص شود. طبق برنامه کشوری، واکسیناسیون دیفتری در سنین 2، 4، 6، 18 ماهگی و سپس 6 سالگی انجام می‌شود.
اندیکاسیونهای ارجاع فوری به سطوح بالاتر
به دلیل اورژانس بودن بیماری دیفتری، تمام موارد محتمل بیماری بایستی ارجاع فوری بشوند .
جداسازی
جداسازی بیمار تا وقتی که کشت دو نمونه از ترشحات حلق و بینی یا زخم‌های بیمار از نظر وجود باسیل منفی شوند الزامی است. دو نمونه کشت باید حداقل 24 ساعت پس از قطع آنتیبیوتیک و هر یک با فاصله 24 ساعت از یکدیگر گرفته شوند. اگر امکان کشت موجود نباشد، 14روز پس از اتمام درمان با آنتیبیوتیک های مناسب می‌توان جداسازی بیمار را خاتمه داد .
منابع
1. راهنمای کشوری مراقبت بیماری دیفتری . مرکز مدیریت بیماریهای واگیر، چاپ اول 1391
2. اطلاعات و آمار بیماریهای واگیر در ایران، 1390