معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

تهیه و تنظیم: سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفی بیماری

بیش از نیم قرن از حذف کزاز نوزادی در کشورهای توسعه یافته می­گذرد و لیکی بیماری سالانه حدود 200000 کودک را در کشورهای در حال توسعه مبتلا می­کند. کزاز نوزادی هنوز به عنوان یک تهدید کننده سلامت عمومی در 57 کشور وجود دارد و از این کشورها 27 کشور (18 کشور در آفریقا و بقیه آن در جنوب شرقی آسیا و خاورمیانه) در حدود 90% از کل موارد را شامل می‌شوند. در سال 2009 بیش‌ترین موارد از چین با 1412 مورد بوده است.

بیماری کزاز نوزادی یکی از علل مرگ و میر نوزادان در کشورهای در حال توسعه است و علت آن بریدن بند ناف با وسیله غیر استریل، بستن آن با نخ آلوده، نقص در استریل کردن وسایل پانسمان و عدم واکسیناسیون مادران باردار است. از سال 1370 برنامه حذف کزاز نوزادی هم‌پایه با برنامه ریشه‌کنی فلج اطفال در کشور اجرا گزارده شده است. به علت وجود اسپورهای کزاز در طبیعت امکان ریشه‌کنی آن وجود ندارد. کشندگی کزاز نوزادی بیش از 85 درصد است.

علائم بالینی

کزاز یک بیماری نورولوژیک است و با افزایش کشش و اسپاسم ماهیچه­ها مشخص می‌شود. این بیماری در مرحله اول با انقباض دردناک عضلات جونده و گردن و سپس با انقباض عضلات شکم تظاهر می­کند. سپس انقباض جنرالیزه که در بیشتر موارد ناشی از تحریکات اعصاب حسی است نیز ایجاد می‌شود. فک افتاده و حالت انقباضی خاص چهره معروف به خنده تمسخرآمیز (Risus Sardonicus ) یا شیطانی از نشانه­های بالینی خاص این بیماری در بالغین است.

انقباضات گاهی منجر به آسیب‌های جدی مانند شکستگی دنده­ها و مهره‌ها یا خفگی شده و ممکن است با محرک‌هایی چون نسیم، حرکت ناگهانی، صدا و نور بروز نماید. دوره‌ی کمون بین 3 تا 21 روز است؛ ولی بر حسب شرایط خاص، وسعت و محل زخم ممکن است از یک تا چندین ماه متغیر باشد. به طور متوسط دوره کمون 10 روز است.

عامل بیماری کلستردیوم تتانی، یک باکتری گرم منفی است. اسپور آن در برابر جوشاندن مقاوم است؛ ولی با اتوکلاو از بین می­رود. این باکتری در طبیعت، خاک و در راه­های گوارش حیوانات مختلف زندگی می‌کند. نوزادان متولد شده از مادران دارای مصونیت فعال، در برابر کزاز نوزادی مصونیت پاسیو دارند.

تشخیص کزاز نوزادی

تشخیص کزاز نوزادی بالینی است و به تایید آزمایشگاهی نیاز ندارد. غلظت سرمی آنتی‌توکسین بیشتر یا مساوی unit/ml 01/0 به عنوان محافظتی در نظر گرفته می‌شود و در صورتی که غلظت سرمی آنتی‌توکسین بیشتر یا مساوی unit/ml 01/0 باشد تشخیص کزاز نوزادی غیر محتمل است.

تعاریف

مورد مشکوک

- هر مورد مرگ نوزاد در سن 3 تا 28 روزگی که علت مرگ مشخص نباشد.

- هر نوزادی که طبق گزارش به علت کزاز نوزادی فوت نموده و مورد بررسی قرار نگرفته است.

مورد قطعی

- نوزادی که دو روز اول زندگی به طور طبیعی قادر به مکیدن پستان و گریستن بوده و سالم باشد و بیماری از روزهای سوم تا بیست و هشتم با عدم توانایی در مکیدن شیر شروع شده و به دنبال آن دچار سفتی و اسپاسم عضلات و نهایتاً تشنج ظاهر می‌شود.

کزاز نوزادی که توسط پزشک گزارش شود، به عنوان مورد قطعی تلقی می‌شود. همچنین لازم است افراد بررسی‌کننده گزارش‌های بیمارستانی، کزاز نوزادی را در طی مرور گزارش‌های سالانه بیمارستان کنترل نمایند.

تشخیص کزاز بالغین

تعریف عامیانه: هر نوع زخم در هر جای بدن یا عفونت گوش که به دنبال آن باز کردن دهان دشوار بوده یا با سفتی گردن یا بدن توام است .

تعریف استاندارد:

- اشکال در باز کردن دهان یا بلع، سفتی دردناک گردن، سفتی عضلات شکم و سایر عضلات به شرط هوشیاری کامل .

- وجود یک زخم عفونی یا سابقه جراحت در چند هفته گذشته

- در موارد شدید چهره بیمار به نظر متبسم، با ابروان بالا آمده، پشت و گردن قوس‌دار، بازوهای خمیده محکم جمع شده روی سینه و پاهای کشیده .

- بروز تشنج در بیمار با تحریکات نور، صدا، تماس و سایر محرک‌ها. بیمار ممکن است تب دار باشد. هوشیاری مختل نمی‌شود  و رفلکس های تاندنی عمقی ممکن است افزایش یابد.

اقدامات مورد نیاز

الف - درمانی

- تزریق 5/0 میلی لیتر واکسن برای کودکان و بالغین به صورت عضلانی.

- در صورت داشتن علائم بالینی ضمن انجام اقدامات فوق، ارجاع فوری به بیمارستان و گزارش فوری به مرکز جامع پزشک خانواده ضروری است.

- تجویز 3000 تا 6000 واحد آنتی‌توکسین (تتابولین انسانی) و تجویز آنتی­بیوتیک مناسب: پنی‌سیلین 10 تا 12 میلیون واحد IV به مدت 10 روز یا مترانیدازول mg/QID 500 و یا gr/BD 1. در صورت حساسیت به پنی­سیلین، کلیندامایسن یا اریترومایسین استفاده می‌شود. این‌ها بخشی از اقدامات درمانی است که در بیمارستان انجام می‌شود .

 

ایمن‌سازی زنان سنین باروری  (15 تا 49 ساله) بدون سابقه ایمن‌سازی با واکسن دوگانه ویژه بزرگ‌سالان

 

 

 

 

 

 

برای حفظ ایمنی کافی پس از چهار نوبت، واکسن دوگانه بزرگ‌سال باید هر ده سال یک بار تکرار شود.

 

- ممکن است بهبودی از کزاز منجر به مصونیت دائمی نشود؛ به همین دلیل انجام واکسیناسیون پس از بهبودی توصیه شده است .

 

ب -  پیشگیری

- شناسایی زنان باردار از نظر سابقه واکسیناسیون کزاز کامل یا ناقص

- بررسی وضعیت ایمن‌سازی مادران باردار و کامل کردن آن

- توصیه‌ها و پیگیری در خصوص چگونگی انجام زایمان تمیز

- توصیه‌ها و پیگیری جهت انجام ختنه بهداشتی نوزادان پسر

- برخورد مناسب با زخم

- مردم را باید به لزوم واکسیناسیون کامل، خطر زخم‌های سطحی و بسته و نیاز به پیشگیری اکتیو و یا پاسیو بعد از جراحت، آشنا نمود.

- مصونیت استوار برعلیه کزاز با تزریق توکسوئید کزاز به دست می‌آید. واکسن کزاز سه‌گانه برای کودکان کوچک‌تر از 7 سال و واکسن کزاز دوگانه برای افراد مسن‌تر تزریق می‌شود. گرچه مصرف توکسوئید (واکسن) بدون در نظر گرفتن سن توصیه شده است، ولی استفاده از آن برای خانم‌های باردار، کارگران در معرض تماس با خاک و فاضلاب یا حیوانات، ارتشیان، پلیس و سایر کسانی که در معرض آسیب­های ضربه‌ای هستند مورد تاکید هست. مصونیت فعال ایجاد شده با واکسن را باید با تکرار آن هر 10 سال یک بار حفظ نمود. تزریق واکسن باید در افراد با نقص ایمنی و مبتلایان به ایدز نیز مانند افراد عادی انجام شود.

- در صورتی که زنان باردار قبلاً برعلیه کزاز طبق برنامه ایمن‌سازی زنان در سنین باروری، واکسینه شده‌اند، نیاز به انجام واکسیناسیون در این بارداری نیست. ولی اگر یکی از نوبت‌های واکسیناسیون وی در دوران بارداری باشد، می‌توان نسبت به واکسیناسیون زن باردار اقدام نمود .

- اگر سابقه دریافت واکسن کزاز در زنان باردار منفی یا ناقص است، لازم است دو نوبت واکسن دریافت نماید نوبت دوم واکسن باید حداقل 15 روز با زمان زایمان فاصله داشته باشد. به محض تشکیل پرونده و اطمینان از ناقص بودن واکسیناسیون جمعیت تحت پوشش، باید نسبت به واکسیناسیون اقدام نمود.

 

 ایمن‌سازی زنان باردار بدون سابقة ایمن‌سازی یا واکسیناسیون ناقص

- افرادی که سابقه واکسیناسیون ناقص دارند باید واکسیناسیون آن‌ها با توجه به سابقه قبلی و مطابق برنامه ایمن­سازی زنان 15 تا 49 سال تکمیل شود.

- جدول ایمن‌سازی چهار نوبتی ایمن‌سازی به عنوان ایمن‌سازی کزاز در زنان مورد موافقت قرار گرفته است. منظور از واکسیناسیون کامل کزاز، واکسیناسیون در 4 نوبت است.

- زنان سنین باروری دارای سابقه واکسیناسیون باید با احتساب واکسن­های قبلی طبق این جدول واکسیناسیون را ادامه دهند .

- برای حفظ ایمنی کافی پس از پنج نوبت، واکسن دوگانه بزرگ‌سالان باید هر ده سال یک بار تکرار شود.

برخورد با زخم

- شستشوی زخم با نرمال سالین.

- پاک کردن زخم از آلودگی و نسوج مرده

- عدم بخیه در زخم‌های آلوده و مشکوک

- استفاده صحیح از آنتی بیوتیک

استفاده از تتابولین و یا واکسن کزاز با توجه به نوع زخم

- مقدار تتابولین در موارد ضروری، 250 واحد (یک ویال) است.

- تزریق واکسن و تتابولین به صورت عضلانی است.

- در زخم‌های شدیداً در خطر کزاز (غیر قابل دبریدمان، دچار عفونت باکتریال یا گذشت بیش از 24 ساعت از زخم) باید از 500 واحد تتابولین عضلانی استفاده شود.

- موارد تزریق همزمان تتابولین و واکسن کزاز باید توسط دو سرنگ و در دو محل جداگانه انجام شود.

 

 

نمودار پروتکل برخورد با زخم‌ها برای پیشگیری از کزاز

الف - زخم‌های تمیز سطحی و خراشیدگی­های جزیی

 

ب - زخم‌های آلوده به خاک، بزاق و فضولات و زخم‌های ناشی از سوختگی، له شدگی و یخ زدگی، گازگرفتگی و زخم‌های نفوذی عمیق

 

اندیکاسیون های ارجاع فوری به سطوح بالاتر

در صورت داشتن علائم بالینی، ضمن اقدامات اولیه (برخورد با زخم مشکوک) و تکمیل فرم بررسی، نسبت به ارجاع فوری بیمار به بیمارستان جهت دریافت خدمات تخصصی و گزارش فوری آن به مرکز بهداشت شهرستان اقدام شود .

جداسازی

این بیماری نیاز به جداسازی ندارد.

 

منابع

1. دستورالعمل و وضعیت بیماری کزاز نوزادان در جمهوری اسلامی ایران سال 2012 میلادی. اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر. خرداد 1391

2. کتاب اصول پیشگیری و مراقبت از بیماری‌ها . مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1385

3. اطلاعات و آمار بیماری‌های واگیر در ایران (1389 – 1374). مرکز مدیریت بیماری‌ها 1390

4. برنامه حذف کشوری کزاز نوزادان . 74-70 اداره کل مبارزه با بیماری‌ها، 1382

5. James chin- MD-MPH.control of communicable Disease manual.17th Edition 2000.