معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

تهیه و تنظیم:  سید علی بلندی  – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفی بیماری

سرخک یکی از مسری‌ترین بیماری‌های عفونی است؛ به طوری که بیش از 90% افراد حساس در تماس نزدیک با بیمار آلوده می‌شوند. قبل از استفاده واکسن، بیماری در جوامع بومی بود و هر 3 تا 5 سال به علت تجمع افراد حساس، همه‌گیری ایجاد می‌کرد. هرچند هدف حذف سرخک تا سال 2010 در بسیاری از مناطق جهان پیش بینی شده بود، اما علی­رغم موفقیت‌های به دست آمده، هنوز هم حدود 10% کل مرگ و میر قابل پیشگیری کودکان زیر 5 سال در جهان به علت سرخک است و بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت سالیانه 200 هزار کودک را به کام مرگ می‌کشد .

از آن جا که بیماری مخزن مهمی غیر از انسان ندارد، حذف آن با بهره‌گیری از برنامه گسترده ایمن‌سازی و استفاده از واکسن‌های بسیار موثر فعلی، جزو اولویت‌های سازمان جهانی بهداشت است و ریشه­کنی آن در دستور کار کشورهای مختلف جهان قرار دارد. فراوانی سرخک تا قبل از واکسیناسیون همگانی سرخک - سرخجه که در سال 1382 انجام شد، در کشور ما بسیار زیاد بود که منجر به بروز طغیان‌هایی می‌شد. در حال حاضر نیز توجه به نظام مراقبت بیماری و ردیابی و پیگیری کلیه موارد مشکوک به بیماری، از راهکارهای مهم دست‌یابی به هدف حذف محسوب می‌شود .

با انجام واکسیناسیون همگانی سرخک و سرخجه در زمستان سال 1382، پراکندگی بیماری در نقاط مختلف کشور تفاوت یافت؛ به طوری که در سال 1383 تعداد 713 مورد مشکوک به سرخک از سراسر کشور با یک مورد فوت در استان اصفهان گزارش شد. از سال 1383 برنامه واکسیناسیون در کشور بر علیه سرخک با واکسن سرخک، سرخجه و اوریون (MMR ) در دو نوبت 12 و 18 ماهگی انجام می‌شود.

با توجه به تغییر هدف مراقبت بیماری سرخک از مرحله کنترل به مرحله حذف ویروس سرخک در کشور، توجه و دقت زیادی در ارتقاء سطح پوشش واکسیناسیون (بالاتر از 95 درصد در سطح تمامی شهرستان‌ها) بایستی صورت گیرد .

در مناطقی که پوشش واکسیناسیون کمتر از 95% باشد احتمال بروز طغیان‌های سرخک وجود دارد؛ به طوری که از ابتدای سال 2012 طغیان‌هایی از سرخک در شهرستان‌های سرباز، ایرانشهر، چابهار و سایر مناطق استان سیستان و بلوچستان رخ داده است و تعداد مبتلایان به سرخک در این استان به 200 مورد در این سال رسیده است .

در استان آذربایجان­شرقی از سال 1390 تا 1392 تعداد موارد مشکوک به سرخک به ترتیب 108 مورد (86/2 در یک‌صد هزار نفر)، 148 مورد (4 در یک‌صد هزار نفر) و 119 مورد (3/3 در یک‌صد هزار نفر) گزارش گردید و در این سال‌ها تعداد موارد قطعی سرخک یک مورد برای هر سال بوده است.

راه انتقال

انتقال بیماری به صورت فرد به فرد از طریق ذرات آئروسل و یا به وسیله تماس مستقیم با ترشحات بینی و گلوی فرد مبتلا صورت می‌گیرد. افراد مبتلا به طور متوسط از 3 روز قبل از شروع علائم تا 4 روز بعد از شروع بثورات جلدی می‌توانند ویروس را منتشر نمایند .

علائم بالینی

بعد از دوره نهفتگی که از 8 تا 15 روز متغیر است، علائم اولیه به صورت تب، خستگی، آبریزش از بینی، سرفه و یا کنژنکتیویت ظاهر می‌شود. ممکن است همزمان با بروز بثورات جلدی، نقاط کوپلیک در مخاط داخلی دهان ظاهر شوند که معمولاً 1 تا 2 روز بعد، از بین می روند. پس از 2 الی 4 روز از علائم مقدماتی، راش جلدی ماکولوپاپولر در پشت گوش‌ها، صورت به همراه تب بالا ایجاد می‌شود. بثورات به سمت تنه و اندام‌ها گسترش یافته و معمولاً در طی کمتر از یک هفته برطرف می‌شوند .

تشخیص

از روی علائم بالینی نمی‌توان با قطعیت در مورد تشخیص بیماری نتیجه‌گیری کرد؛ لذا تشخیص نهایی با جدا کردن آنتی بادی IgM اختصاصی سرخک در خون و یا بزاق بیمار انجام می‌شود. علاوه بر این برای جداسازی ویروس و بررسی ژنوتایپ آن، از کلیه موارد مشکوک نمونه ادرار و حلق تهیه می‌شود.

تعاریف

هدف نظام مراقبت بیماری سرخک در کشور دستیابی به حذف سرخک می‌باشد. این بدین معنا است که بایستی چرخش ویروس سرخک بومی در کشور قطع گردد و هیچ موردی از بیماری (به غیر از موارد وارده به کشور) نداشته باشیم. برای دستیابی به این هدف تعاریف ذیل در کشور استفاده می‌شود:

مورد مشکوک: هر فرد با تب و بثورات جلدی ماکولو پاپولر .

مورد تایید شده بالینی: هر شخص با تب و راش ماکولوپاپولر (غیر وزیکولار) به همراه یکی از علائم سرفه، کوریزا (آبریزش بینی)یا کنژنکتیویت که نتوانسته باشیم نمونه آزمایشگاهی لازم را تهیه نماییم .

مورد تایید شده اپیدمیولوژیک: مورد بالینی که ارتباط اپیدمیولوژیک (تماس مستقیم در 7 الی 21 روز قبل از بروز علائم) با یک مورد قطعی آزمایشگاهی داشته است، ولی از خود بیمار نمونه تهیه نشده است .

مورد قطعی آزمایشگاهی: وجود آنتی بادی IgM اختصاصی سرخک در نمونه خون یا بزاق بیمار.

در صورت مواجهه با هر مورد مشکوک به سرخک (تب و راش ماکولوپاپولر) باید به صورت فوری به سیستم بهداشتی گزارش داد.

بیماری در ایران پس از انجام واکسیناسیون همگانی سرخک  - سرخجه در مرحله‌ی حذف قرار گرفت و از سال 1383 طبقه‌بندی آن بر اساس معیارهای آزمایشگاهی تغییر یافت. در این طبقه‌بندی، موارد به 4 گروه (رد شده، تایید آزمایشگاهی، تایید اپیدمیولوژیک و تایید بالینی) تقسیم می‌شوند. علاوه بر این، موارد تایید شده از نظر منشا بیماری (داخلی یا وارده) نیز طبقه­بندی می‌شوند. برای دستیابی به هدف حذف و به دلیل اینکه دلایل متعددی برای بروز نمای بالینی تب و بثورات جلدی ماکولو پاپولر وجود دارد، لذا اگر هیچ موردی از بیماری قطعی سرخک هم در کشور وجود نداشته باشد باید به ازای هر یک‌صد هزار نفر جمعیت حداقل 3 مورد مشکوک به بیماری (تب به همراه بثورات جلدی) شناسایی شود؛ زیرا در این صورت است که می‌توان اثبات کرد نظام مراقبت فعال و حساس بوده و چنانچه موردی از بیماری سرخک رخ دهد حتماً شناسایی و گزارش می‌شود.

تمامی موارد مشکوک گزارش شده بلافاصله توسط کارشناسان نظام بهداشتی شهرستان مورد بررسی دقیق قرار گرفته و فرم­های مربوطه به همراه نمونه آزمایشگاهی لازم از وی اخذ شده و در عرض کمتر از 3 روز به آزمایشگاه مرجع کشوری سرخک در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ارسال می‌شود. بررسی سوابق واکسیناسیون بیمار و اطرافیان انجام شده و در صورتی که نیاز باشد، واکسیناسیون تکمیلی موارد تماس انجام می‌شود.

اقدامات مورد نیاز

الف - درمانی

- در بیماران دارای تب و بثورات ماکولوپاپولار، منتظر تشخیص قطعی نبوده و مشخصات بیمار (حداقل شامل نام و نام خانوادگی، سن، شغل و نشانی دقیق محل سکونت یا تحصیل). باید در اولین فرصت و به صورت تلفنی به مرکز بهداشت شهرستان گزارش شوند. این گزارش با توجه به مهلت زمانی واکسیناسیون اطرافیان و بررسی تردد بیمار در اماکن تجمعی، از اهمیت خاصی برخوردار است .

- تجویز ویتامین Aبرای رفع ریسک ضایعات چشمی بالقوه کورکننده در کودکانی که دچار سوءتغذیه هستند بسیار مهم است. برای پیشگیری از آویتامینوز A  تجویز آن در روزهای اول بیماری به شرح ذیل است:

 دوز پیشنهادی ویتامین A جهت درمان سرخک

- راهنمایی بیمار به آزمایشگاه مرکز بهداشت شهرستان برای دادن نمونه آزمایشگاهی (خون، ادرار و گلو)

- درمان عفونت چشمی (در صورت بروز) با پماد استریل چشمی تتراسیکلین 1% روزی 3 بار تا یک هفته و ارجاع به متخصص برای تکمیل درمان .

- درمان متناسب عفونت گوش میانی و اسهال (در صورت بروز)

- افرادی که در تماس نزدیک با بیمار بوده‌اند، باید از نزدیک معاینه شوند. سابقه‌ی واکسیناسیون آن‌ها بررسی و افراد سنین 9 ماه تا 12 سالی که سابقه قطعی ایمن‌سازی و یا ابتلای قبلی ندارند، برای واکسیناسیون به نزدیک‌ترین مرکز بهداشتی درمانی و یا مرکز بهداشت شهرستان ارجاع و باید در فاصله زمانی کمتر از 72 ساعت از شروع علائم در بیمار واکسینه شوند .

-  آموزش‌های لازم به بیمار یا اطرافیانش در مورد احتمال بروز عوارض و لزوم مراجعه در اولین فرصت داده شود .

ب - پیشگیری

- تقویت پوشش واکسیناسیون و نظام مراقبت بیماری، اصل اولیه پیشگیری از بیماری سرخک است. برای دستیابی به هدف حذف، پوشش واکسیناسیون نوبت اول و دوم واکسن در هر شهرستان باید بالای 95% باشد.

- واکسیناسیون بر علیه بیماری به صورت تلقیح واکسن MMR (سرخک، سرخجه و اوریون) در دو نوبت 12 و 18 ماهگی برای کودکان انجام می‌شود .

- آموزش تمام افراد جامعه در خصوص مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی .

- برای پیشگیری نیازی به ضدعفونی محیط نیست .

اندیکاسیون های ارجاع به سطوح بالاتر

- پنومونی

- آنسفالوپاتی

- اوتیت

جداسازی

- کودکان در سن مدرسه باید به مدت 4 روز پس از ظهور راش‌ها از رفتن به مدرسه خودداری کنند .

- جداسازی و قرنطینه بیمار به جز موارد مربوط به پادگان و خوابگاه‌ها، در سایر موارد توصیه نمی‌شود .

- در بیمارستان جداسازی تنفسی از شروع مرحله کاتارال تا 4 روز پس از بروز راش‌ها توصیه می‌شود .

منابع

1.  راهنمای کشوری مبارزه با سرخک . چاپ دوم، مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1388

2.  اصول پیشگیری و مراقبت از بیماری‌ها . مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1385

3.  اطلاعات و آمار بیماری‌های واگیر در ایران 1381-1356 مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1383

4. James Chin.MD_MPH. Control Of Communicable Diseases Manual. 17th Edition2000.

5. Public Health Image Library: Department of Health and Human Services/ Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, U.S.A.

6. http://www.who.int