معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

به منظور جمع آوری مستمر و منظم داده های مربوط به بیماری های منتقله از غذا و تجزیه و تحلیل آنها و ارائه آن به مسئولین مربوطه جهت طراحی اقدامات مداخله ای ، نظام مراقبت کشوری بیماری های منتقله از غذا ایجاد می شود.

1- 4 : هدف کلی

کاهش ابتلاء و مرگ و میر ناشی از بیماری‌های منتقله از غذا به منظور کاهش هزینه‌های مربوطه و ارتقاء شاخص‌های سلامتی در کشور

اهداف اختصاصی

1- کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری‌های منتقله از غذا

2- کاهش ابتلاء به بیماری‌های منتقله از غذا

3- کاهش هزینه‌های کنترل بیماری‌های منتقله از غذا

4- افزایش توانایی و ظرفیت آزمایشگاه‌های تشخیصی در شبکه‌های بهداشتی و درمانی

5- افزایش هماهنگی و مشارکت، بین بخش‌های خصوصی و دولتی تشخیص آزمایشگاهی بیماری‌های منتقله از غذا

6- بهبود کشف، ثبت و گزارش‌دهی طغیان بیماری‌های منتقله از غذا در کشور

7- ارتقاء آموزش‌های عمومی در مورد راه‌های پیشگیری از بیماری‌های منتقله از غذا

8- افزایش هماهنگی‌های درون بخشی و برون بخشی در جهت کنترل طغیان بیماری‌های منتقله از غذا

2 - 4: تعاریف

1- بیماری منتقله از غذا: بیماری است که از طریق خوردن و آشامیدن غذا و آشامیدنی های آلوده ایجاد می شود.

2- طغیان بیماری منتقله از غذا ( Foodborne outbreak ) : اگر دو نفر یا بیشتر از یک غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترکی داشته باشند طغیان بیماری منتقله از غذا اتفاق افتاده است.

3- عفونت ناشی از غذا: عفونت هایی هستند که ناشی از خوردن غذا یا آشامیدنی آلوده به باکتری، ویروس یا انگل ایجاد شده و از دو طریق تکثیر و تهاجم به مخاط روده و بافت های دیگر و تکثیر در روده و آزاد کردن توکسین ایجاد بیماری می کنند.

4- مسمومیت غذایی ( Foodborne intoxications ): مسمومیت غذایی از خوردن غذا یا آشامیدنی که قبلاً با یک سم آلوده شده ایجاد می شود منبع این سم می تواند سموم باکتریایی، مواد شیمیایی سمی و سموم طبیعی موجود در بدن حیوانات، گیاهان و قارچ ها باشد.

5- مورد مشکوک بیماری: تعداد دو نفر یا بیشتر از بیمارانی که مصرف غذا یا آشامیدنی مشکوک به آلودگی داشته و علائم بالینی مشترک داشته باشند.

6- مورد قطعی بیماری: تعداد دو نفر یا بیشتر از بیمارانی که از غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترک داشته و علت آلودگی در نمونه های غذایی و انسانی در آزمایشگاه مشخص شده باشد.

3 - 4: بیماری های منتقله از غذای تحت مراقبت در ایران

براساس مصوبات کمیته فنی مشورتی برقراری نظام مراقبت بیماری های منتقله از غذا مقرر شد در مرحله اول پنج بیماری باکتریال زیر تحت مراقبت قرار گیرد که اولویت بیشتری نسبت به بقیه دارند پرواضح است در سال های آینده با استقرار نظام مراقبت و تهیه و تجهیز آزمایشگاه های تشخیصی سایر بیماری های منتقله از غذا به ترتیب اولویت و با تشخیص کمیته کشوری وارد نظام مراقبت گردند عوامل این پنج بیماری باکتریال عبارتند از:

1- سالمونلاها، عامل سالمونلوزها

2- شیگلاها، عامل شیگلوزیس

3- E.Coli 0157:H7 ، عامل اسهال خونی اشریشیا کلایی

4- استافیلوکوک ارئوس، عامل مسمومیت غذایی استافیلوکوکی

5- کلستریدیوم بوتولینوم، عامل بوتولیسم

سالمونلوزها شایع ترین عفونت های منتقله از غذا در سراسر دنیا به ویژه در کشورهای توسعه یافته هستند و هم اکنون به عنوان یک اولویت جهانی در نظام مراقبت بیماری های منتقله از غذا مطرح می باشد. با اینکه مرگ و میر آن کمتر از بقیه بیماری های منتقله از غذا است اما شیوع بسیار بالایی دارند. متاسفانه در ایران آمار درستی از شیوع این عفونت ها نداریم. شیگلاها از جمله شیگلا دیسانتری تیپ یک توانایی ایجاد طغیان های بزرگ با تلفات بالا را دارند. مطالعات چند سال اخیر نشانگر آن است که شیگلا فلکسنری و سونئی در ایران رو به افزایش است.

در میان اشریشیاکلی ها E.Coli 0157:H7 یا نوع انتروهموراژیک توانایی ایجاد اپیدمی و ابتلاء و مرگ و میر بالا را دارد. این سروتیپ از E.Coli توانایی ایجاد سندرم همولیتیک اورمیک را دارد. استافیلوکوک ارئوس شایع ترین بیماری منتقله از غذا به واسطه ایجاد توکسین است که بطور گسترده موجب مسمومیت های غذایی می شود. مرگ و میر این مسمومیت پایین است اما شیوع بالایی دارد. بوتولیسم بیماری کشنده و خطرناکی است که در صورت عدم تشخیص و درمان میزان کشندگی بالایی دارد. شناخت بروز و شیوع آن به منظور تغییر الگوهای غذایی برای جلوگیری از این بیماری کاملا ضروری است، البته مراقبت از این بیماری در حال حاضر در کشور وجود دارد که در قالب برنامه جدید مراقبت از آن تقویت خواهد شد. در مراحل بعدی بیماری های کامپیلوباکتر، باسیلوس سرئوس، کلستریدیوم پرفرانجنس، هپاتیت A و ژیادریوزیس در اولویت خواهند بود.

4 - 4: بیماریابی

چنانچه افزایش موارد بیماری‌های با علائم گوارشی از قبیل اسهال، استفراغ، تهوع، دل درد و سایر علایم همراه در درمانگاه‌های دولتی و مراکز درمانی خصوصی مشاهده شود مراتب بایستی به صورت تلفنی به مرکز بهداشت شهرستان گزارش شود در مرکز بهداشت شهرستان با احتمال وقوع یک طغیان بیماری منتقله از غذا تیم بررسی طغیان متشکل از کارشناسان مبارزه با بیماری‌ها و بهداشت محیط تشکیل و به بررسی طغیان پرداخته و با رعایت مراحل دهگانه بررسی یک طغیان اقدام به بیماریابی، تهیه لیست خطی و پیشنهاد و آزمون فرضیه و همزمان اقدامات درمانی و کنترلی می‌پردازند. اساس بیماریابی کلیه بیماران مشکوکی هستند که از غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم گوارشی مشترک دارند.

5 - 4: تشخیص آزمایشگاهی

به هنگام وقوع طغیان بیماری های منتقله از غذا چنانچه تعداد بیماران زیاد باشد لازم نیست از تمام مبتلایان نمونه آزمایشگاهی تهیه شود و تهیه نمونه های انسانی از 10 تا 20% مبتلایان جهت تشخیص عامل کفایت می کند ( در مورد بوتولیسم استثناء بوده و از تمام موارد مشکوک به بیماری نمونه تهیه خواهد شد ) برای تشخیص آزمایشگاهی بیمای های تحت مراقبت آنها را به دو دسته تقسیم می کنیم:

الف) بیماریهایی که در نمونه های انسانی و غذایی بدنبال کشف عوامل باکتریال سالمونلا، شیگلا و E.Coli 0157:H7 هستیم.

ب) بیماری هایی که در نمونه های انسانی و غذایی بدنبال توکسین باکتری هستیم که شامل استافیلوکوک و بوتولیسم می باشد.

براساس تصمیم کمیته کشوری مقرر شد تشخیص توکسین استافیلوکوک ارئوس و بوتولیسم در نمونه های انسانی تنها در تهران انجام شود و کلیه نمونه ها به آزمایشگاه های همکار در تهران منتقل شود. اما در مورد پاتوژن های باکتریال سالمونلا، شیگلا و E.Coli 0157:H7 و استاف ارئوس نمونه های غذایی به آزمایشگاه های کنترل غذا و دارو در 7 شهر کشور ارسال شود ( پیوست 6 ) اما نمونه های انسانی در آزمایشگاه های مراکز بهداشت شهرستان و استان آزمایش شود و تنها 5 تا 10% نمونه های انسانی به آزمایشگاه های همکار در تهران ارسال شود تا ضمن تایید تشخیص آزمایشگاه های محیطی و به صورت موردی اقدامات تشخیصی تکمیلی و از جمله روش های تشخیصی مولکولی بر روی آنها انجام شود.

نظام ارسال نمونه های انسانی و غذایی در مورد پنج بیماری تحت مراقبت به شرح زیر است:

1 - 5 - 4: در مورد بوتولیسم آزمایشگاه مرجع انستیتو پاستور ایران خواهد بود و کلیه نمونه های انسانی و غذایی طبق دستورالعمل مربوطه از سراسر کشور به این مرکز ارسال خواهد شد.

2 - 5 - 4: تشخیص عوامل باکتریال سالمونلا، شیگلا، E.Coli 0157:H7 و توکسین استافیلوکوک در نمونه های غذایی در آزمایشگاه های کنترل غذا و داروی معاونت محترم غذا و داروی وزارت متبوع انجام خواهد شد و لازم است تمام نمونه های غذایی طبق دستورالعمل مربوطه تهیه و طبق نظر اداره کل آزمایشگاه های کنترل غذا و دارو به یکی از 7 قطب واقع در 7 مرکز استان ارسال شود.

3 - 5 - 4: کلیه نمونه های انسانی مشکوک به استافیلوکوک ارئوس و 5 تا 10% نمونه های انسانی مشکوک به شیگلا، سالمونلا و E.Coli 0157:H7 در هر طغیان در حوزه جغرافیایی 20 دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی به آزمایشگاه میکروب شناسی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و 20 دانشگاه دیگر به مرکز تحقیقات گوارش و کبد دانشگاه شهید بهشتی براساس دستورالعمل مربوطه ارسال خواهد شد.

4 - 5 - 4: آزمایشگاه های مراکز بهداشت شهرستان و استان و آزمایشگاه کنترل غذا و داروی معاونت محترم غذا و دارو و آزمایشگاه انستیتو پاستور، دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و مرکز تحقیقات گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در اسرع وقت جواب آزمایشات را به وسیله فاکس به مرکز مدیریت بیماری ها اعلام خواهند کرد. ارسال جواب آزمایش ها به مراکز محیطی و سایر مراکز در صورت لزوم به عهده مرکز مدیریت بیماری ها خواهد بود.

6 - 4: جمع آوری و ارسال داده ها در سطوح مختلف

جمع آوری و ارسال داده های مربوط به طغیان بیماری های منتقله از غذا طبق نمودار زیر انجام می شود.

نمودار شماره 1 - جمع آوری و ارسال داده های طغیان بیماری های منتقله از غذا

برای جمع آوری و ارسال داده ها سه سطح تعریف می شود.

1- سطح مرکز بهداشت شهرستان:

داده‌های مربوط به طغیان بیماری‌های منتقله از غذا از خانه‌های بهداشت به مراکز بهداشتی درمانی شهری یا روستایی اطلاع داده می‌شود. این مراکز به همراه مراکز درمانی خصوصی و دولتی شامل کلینیک‌ها، مطب‌ها و همچنین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی داده‌های مربوط به افزایش موارد و احتمال وقوع طغیان را به مرکز بهداشت شهرستان اطلاع می‌دهند. تیم بررسی طغیان در مرکز بهداشت شهرستان تشکیل و اقدام به جمع‌آوری داده‌ها، تهیه لیست خطی بیماران، بررسی‌های بهداشت محیطی، طرح فرضیه و آزمون آن و اقدامات مداخله‌ای می‌کند. مرکز بهداشت شهرستان در پایان طغیان ضمن تجزیه و تحلیل حادثه و ارسال آن به سطوح محیطی با فرم ویژه یک نسخه از داده‌های جمع‌آوری شده را به مرکز بهداشت استان ارسال می‌کند. خبر وقوع طغیان در اسرع وقت از مرکز بهداشت شهرستان به استان به صورت تلفنی بایستی انجام شود.

2- سطح مرکز بهداشت استان:

داده‌های جمع‌آوری شده در رابطه با طغیان بیماری‌های منتقله از غذا ارسالی از شهرستان‌ها در مرکز بهداشت استان تجزیه و تحلیل شده و یک نسخه از داده‌ها با فرم ویژه به مرکز مدیریت بیماری‌های ارسال می‌گردد. در صورت نیاز مرکز بهداشت استان برای جمع‌آوری داده‌ها و سایر اقدامات پیشگیری کمک‌های فنی و پشتیبانی به واحد عمل‌کننده کنترل طغیان یعنی مرکز بهداشت شهرستان اعزام می‌کند.

3- مرکز مدیریت بیماری‌ها:

اطلاعات رسیده از مراکز بهداشت استان‌ها در مرکز مدیریت بیماری‌ها تجزیه و تحلیل و بر چگونگی روند کشف و کنترل طغیان و جمع‌آوری و ارسال داده‌ها از سطوح محیطی تا مرکز مدیریت بیماری‌ها نظارت می‌شود. انتشار گزارش نهایی و درس‌های آموخته شده از هر طغیان و مجموعه توصیه‌های بهداشتی لازم تنها از طریق مرکز مدیریت بیماری‌ها انجام خواهد شد.

7 - 4 : فرم‌های آماری

فرم‌های آماری ارسال داده‌ها از مرکز بهداشت شهرستان به استان و از استان به مرکز مدیریت بیماری‌ها در پیوست ( 1 تا 3 ) آورده شده است. لازم به یادآوری است فرم شماره2 به عنوان یک فرم بررسی اپیدمیولوژیک پایه طراحی شده است با این حال با توجه به خصوصیات هر طغیان سئوالات مطرح شده در آن می‌تواند تغییر یابد.

8 - 4: تجزیه و تحلیل داده ها

تجزیه و تحلیل داده در سه سطح شهرستان، استان و سطح کشوری انجام می شود. کلیه داده های جمع آوری شده در قالب فرم های واحد با نرم افزارهای STATA, EPI6 تجزیه و تحلیل خواهد شد. تجزیه و تحلیل در دو بخش توصیفی شامل متغیرهای سن، جنس، زمان و مکان و بخش تحلیلی شامل تجزیه و تحلیل نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک انجام می شود. نحوه تجزیه و تحلیل داده ها و استفاده از نرم افزارهای کامپیوتری در قالب دوره های آموزشی کوتاه مدت به افراد مسئول در نظام مراقبت آموزش داده خواهد شد.

9 - 4: ارائه گزارش در سطوح مختلف

بعد از پایان هر طغیان یک گزارش نهایی اپیدمیولوژیک بایستی منتشر شود و به تمام سطوح مرتبط با سلامتی غذا ارسال شود تا از هر طغیان درس های آموخته شده در اختیار مسئولان قرار گیرد. هر گزارش طغیان بایستی شامل تاریخچه، مواد و روش ها، نتایج، بحث و توصیه های بهداشتی باشد.

مرکز مدیریت بیماری ها بایستی گزارشات شش ماهه و سالانه را در مورد آخرین وضعیت بیماری های منتقله از غذا منتشر کند این گزارشات باید علاوه بر معاونت های مختلف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ریاست دانشگاه های علوم پزشکی به وزارتخانه های جهاد کشاورزی، سازمان دامپزشکی ، وزارت بازرگانی ، وزارت صنایع ، وزارت کشور، وزارت امور خارجه، دفتر ریاست جمهوری و دفتر ریاست مجلس شورای اسلامی و دفتر ریاست قوه قضائیه و نمایندگی سازمان جهانی بهداشت در ایران ارسال شود.