معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

تهیه و تنظیم: سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفی بیماری

سرخجه در نظر همه یک بیماری خفیف است اما آن چه باعث اهمیت آن شده، عبور ویروس از جفت خانم‌های باردار و توانایی آلوده سازی جنین است. آلودگی جنین با این ویروس می­تواند از مرگ جنین تا انواع مختلفی از ناهنجاری‌ها شامل نقایص مادرزادی قلب، کری، کاتاراکت و عقب افتادگی ذهنی ایجاد کند که به مجموعه آن سندرم سرخجه مادرزادی (Congenital Rubella Syndrom = CRS ) گفته می‌شود. با توجه به این که احتمال آلودگی جنین در سه ماهه اول بارداری بیشتر است، توجه و دقت به این مساله در این دوران اهمیت بیشتری دارد .

 در کشورهای در حال توسعه میزان بروز سرخجه 5/0 تا 2/3 مورد به ازای هر 1000 تولد زنده در طی همه گیری‌ها است و این همه‌گیری ها هر 4 تا 7 سال یک بار رخ می دهد. درکشورهای در حال توسعه سن متوسط ابتلای به سرخجه از 2 تا 8 سالگی است. بررسی اطلاعات سرولوژیک در 45 کشور در حال توسعه (در 12 کشور حدود 25% و بیشتر، در 20 کشور بین 10 تا 24% و در 13 کشور کمتر از 10% بوده است) نشان می­دهد میزان قابل توجهی از حساسیت نسبت به ابتلای به عفونت در زنان در سنین باروری وجود دارد .

در ایران، طی پژوهش سال 1365 فقط حدود 8/18% دختران 15 تا 18 ساله در مقابل این بیماری ایمن نبوده و آنتی بادی ضدسرخجه با عیار کمتر 1/1 داشته‌اند. میزان ایمنی (آنتی بادی مثبت) افراد گروه­های سنی هدف، دو ماه بعد از واکسیناسیون سراسری MR بین 5/98 تا 5/99 درصد و در گروه­های سنی بالای 25 سال نیز بالاتر از 5/99 درصد بود.

علائم بالینی

پس از گذشت دوره کمون 14 تا 21 روزه (حدود 18 روز) نشانه های بالینی سرخجه به صورت بثورات جلدی و لنفادنوپاتی ظاهر می‌شوند. علائم مقدماتی شامل بی­اشتهایی، ضعف، سردرد، کنژنکتویت، تب خفیف و علائم تنفسی است که از یک تا پنج روز قبل از بثورات جلدی مشاهده می‌شود و در بالغین واضح تر است. درکودکان خردسال بروز علائم ناگهانی است. بثورات معمولاً کوچک و به فرم ماکولوپاپولر هستند که اول در صورت و سپس در سایر قسمت­های بدن ظاهر می‌شوند. قبل از ظهور بثورات گاهی گره­های لنفاوی دردناک می­شوند و تشخیص بالینی فرم­های خفیف بیماری که با لنفادنوپاتی خفیف بروز می­کند، می‌تواند دشوار باشد. بثورات جلدی در مدت یک یا دو روز محو می‌شوند و بیمار فعالیت طبیعی خود را از سر می­گیرد و به این جهت به آن سرخک سه روزه هم می­گویند. از علائم شایع در خانم­ها پس از بلوغ، درد مفصلی است. عفونت طبیعی با ویروس روبلا باعث ایجاد مصونیت در برابر عفونت مجدد در شخص می‌شود.

علائم و ویژگی­های بیماری سرخجه مادرزادی متغیر است. کودک مبتلا به سرخجه ممکن است علائمی مثل کمی وزن به هنگام تولد، ترومبوسیتوپنی، هپاتواسپلنومگالی ومننگوآنسفالیت داشته باشد. اختصاصات بالینی سرخجه مادرزادی شامل میکروسفالی، رتینوپاتی، کاتاراکت، ناشنوایی، میکروفتالمی، انسداد راه­های هوایی، باز بودن مجرای شریانی (PDA = Patent Ductus Arteriosus )، نقص دردیواره بین بطن ها، کریپتورکیدیسم، فتق نافی و دیابت ملیتوس است.

تشخیص

جداسازی آنتی بادی IgM اختصاصی بر علیه سرخجه در نمونه خون.

تعاریف

هدف نظام مراقبت، حذف سرخجه و سندروم سرخجه مادرزادی است؛ به این معنی که هیچ موردی از ابتلای بومی به این بیماری در کشور رخ ندهد. برای دستیابی به این هدف تعاریف زیر استفاده می‌شوند:

موارد مشکوک به سرخجه

- هر بیمار در تمام گروه­های سنی که کارمندان بهداشتی در او به سرخجه مشکوک شوند

- هر بیمار با تب و راش ماکولوپاپولار همراه با یک یا چند از علائم آدنوپاتی گردنی، پشت سری یا پشت گوشی، درد یا تورم مفاصل.

مورد بالینی سرخجه: بیماری که با تشخیص پزشک دچار سرخجه است و یا هر بیماری که تب، راش ماکولاپاپولر و یکی از علائم آدنوپاتی گردنی، پس سری یا پشت گوش و یا آرترالژی و آرتریت را داشته باشد و نمونه آزمایشگاهی تهیه و ارسال نشده باشد .

مورد قطعی سرخجه: مورد مشکوک به بیماری که نمونه سرمی مثبت از نظر Igm داشته باشد.

موارد مشکوک به CRS

- هر شیرخوار کمتر از یک سال که کارمندان بهداشتی مشکوک به CRS در او می­شوند.

- هر کودک کمتر از یک­ سال دارای تاریخچه مادری مشکوک یا تایید شده ابتلا به سرخجه در دوران حاملگی

- هر نوزادی با بیماری قلبی و یا مشکوک به اختلال شنوایی و یا یک یا چند علامت چشمی مثل کاتاراکت، کاهش بینایی، حرکات پاندولی چشم­ها (نیستاگموس)، میکروفتالمی و گلوکوم مادرزادی.

در صورت برخورد با هر مورد مشکوک بیماری سرخجه و یا سندروم سرخجه مادرزادی باید گزارش دهی فوری به سیستم بهداشتی انجام شود.

موارد قطعی CRS از نظر بالینی: در صورتی که پزشک دوره دیده دو عارضه از قسمت اول یا یک عارضه از موارد اول و یک عارضه از موارد دوم را پیدا کند:

- کاتاراکت، گلوکوم مادرزادی و یا کاتاراکت همراه با گلوکوم، بیماری مادرزادی قلب، اشکال شنوایی و رتینوپاتی پیگمانته .

پورپورا، اسپلنومگالی، میکروسفالی، عقب ماندگی ذهنی، مننگو آنسفالیت، ضایعات استخوانی رادیولوسنت، زردی با شروع در 24 ساعت اول عمر.

موارد قطعی CRS از نظر آزمایشگاهی: نوزادی که علائم بالینی CRS را دارد و آنتی بادی IgM اختصاصی بر علیه سرخجه در نمونه خون او شناسایی شده است. آنتی بادی اختصاصی IgM سرخجه تقریباً در همه نوزادان مبتلا به CSR طی 6 ماه اول زندگی و 60% طی 6 ماهه دوم مثبت است. تهیه یک نمونه خون برای تشخیص مراقبتی کافی است؛ اما اگر در سن 6 تا 11 ماهگی، اولین نمونه برای IgM سرخجه منفی بود و شک زیاد بالینی یا اپیدمیولوژیک به CRS  وجود دارد، نمونه خون ثانویه به فاصله یک ماه برای بررسی تیتر سریالی IgG باید درخواست شود.

عفونت سرخجه مادرزادی (CRI ): نوزاد با تست مثبت از نظر IgM سرخجه که تایید بالینیCRS  را ندارد به عنوان فردی که عفونت سرخجه مادرزادی (CRI ) دارد طبقه‌بندی می‌شود.

اقدامات مورد نیاز

الف - درمانی

- سرخجه بدون عارضه نیازی به درمان اختصاصی ندارد

- در صورت بروز آرتریت در بزرگ‌سالان می‌توان از آسپیرین استفاده کرد و نیازی به تجویز استروئید نیست.

- کری شایع‌ترین ناهنجاری جنینی در بیش از 80 درصد شیرخواران مبتلا به سرخجه مادرزادی می‌باشد؛ لذا بایستی به علائم این عارضه توجه و با تشخیص زودرس، اقدامات لازم برای جلوگیری از پیشرفت آن انجام شود.

ب - پیشگیری

- ارتقاء آگاهی‌های بهداشتی مردم .

- کودکان و بزرگ‌سالان مبتلا، به مدت یک هفته بعد از بثورات از رفتن به مدرسه یا محل کار اجتناب نمایند .

- برای شیرخواران مبتلا به سرخجه مادرزادی باید تا یک سال مقررات جداسازی رعایت شود .

- واکسیناسیون: واکسن زنده ضعیف شده ویروس سرخجه به صورت مونووالان و همراه واکسن اوریون و سرخک MMR به صورت پلی والان تلقیح و باعث کنترل بیماری می‌شود.

موارد مصرف واکسن سرخجه

- در زنان نوجوان و جوان غیر ایمن که باردار نیستند (زنان تا 28 روز پس از واکسیناسیون نباید باردار شوند)

واکسیناسیون زنان باردار ممنوع است؛ ولی اگر سهواً واکسیناسیون انجام شود دلیلی برای توصیه به سقط نیست.

- کارکنان بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مربیان مهد کودک‌ها.

- نحوه برخورد با زنان بارداری که با مبتلایان به بیماری سرخجه تماس داشته­اند :

- شک به CRS باید برای بیمار توضیح داده شود و نمونه خون تهیه شود.

- نمونه‌ی خون بایستی از نظر IgM اختصاصی سرخجه در آزمایشگاه معتبر بررسی شود.

- در صورت مثبت بودن نمونه خون، زن باردار باید قبل از تولد نوزاد پیگیری و مراقبت شود.

- در صورت منفی بودن نمونه خون، اگر نمونه در 6 روز اول شروع بثورات جلدی تهیه شده است، باید نمونه دوم دریافت و آزمایش تکرار شود .

- برای تمام موارد عفونت سرخجه در طی بارداری که از نظر آزمایشگاهی تایید شده‌اند، نام بیمار و تمام اطلاعات مرتبط باید در بررسی سرخجه بارداری ثبت و مشاوره و پیگیری انجام شود .

- نوزاد مادری که در دوران بارداری سرخجه تایید شده داشته است، باید در اسرع وقت پس از تولد توسط پزشک دوره دیده معاینه شده و نمونه خون برای سنجش IgM اختصاصی سرخجه تهیه شود.

- به دلیل اهمیت تعیین عفونت اولیه یا مجدد سرخجه در زن باردار، سرم خون زن باردار مشکوک به سرخجه صرف نظر از پاسخ مثبت یا منفی IgM باید با روش Rubella IgG Avidity Assay بررسی شود.

- تجویز ایمونوگلوبولین ممکن است خطر عفونت آشکار بالینی مادر را کم کند؛ ولی الزاماً سبب پیشگیری از عفونت جنین نمی‌شود.

اندیکاسیون های ارجاع به سطوح بالاتر

به طور معمول بیماری سرخجه خفیف است و نیاز به ارجاع به سطوح تخصصی ندارد. خانم‌های باردار مشکوک به سرخجه بایستی ارجاع شوند. کلیه کودکان مشکوک به سندروم سرخجه مادرزادی نیز بایستی ارجاع داده شوند .

جداسازی

جداسازی مانند موارد مشکوک به سرخک می‌باشد. فقط نوزادان مبتلا به سندروم سرخجه مادرزادی ممکن است تا 12 ماه ویروس را در ترشحات به ویژه ادرار دفع نمایند لذا موارد تماس به ویژه خانم‌های باردار مشخص و پرهیز داده شوند .

 

منابع:

1.  اپیدمیولوژی و کنترل بیماری‌های شایع در ایران. دکتر فریدون عزیزی، دکتر حسین حاتمی، محسن جانقربانی. تهران: نشر اشتیاق، چاپ دوم 1380

2. راهنمای مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی. مرکز مدیریت بیماری‌ها، چاپ اول 1384

3. اصول پیشگیری و مراقبت از بیماری‌ها. مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1385

1. http://www.elib.hbi.ir/persian/public_health_ebook/09_02.htm_Toc55207624.

2. James Chin.MD_MPH. Control Of Communicable Diseases Manual. 17th Edition 2000.