آشنایی با گروه
 

تب راجعه

منبع : دستورالعمل کشوری تب راجعه چاپ 82
نويسنده: دكتر مرتضي سعادت‌خواه

تعريف:

بيماري‌ عفوني‌ است‌ كه‌ توسط‌ نوعي‌ اسپيروكت‌ بنام‌ بورليا از طريق گزش كنه‌هاي نرم و يا شپش به انسان منتقل مي‌شود و چون‌ سير بيماري‌ شامل‌ دوره‌هاي‌ چند روزه‌ تب ‌با فواصل‌ چند روزه‌ بي‌تبي‌ مي‌باشد تب‌ راجعه‌ يا تب‌ بازگرد به‌ آن‌ اطلاق‌ مي‌گردد.

اپيدميولوژي‌:

تب‌ هاي‌ بازگرد بصورت‌ همه‌ گير يا تبهاي‌ بازگرد شپشي‌ و يا تك‌ گير يا تب‌ بازگرد كنه‌اي‌ ظاهر مي‌شوند.

نوع‌ شپشي‌ بيماري در همه‌ جاي‌ جهان‌ ديده‌ شده‌ است.‌ تب بازگرد شپشي كه به تب قحطي، تب گرسنگي و تب فقر نيز معروف است بصورت اپيدميك و در زمان قحطي و شرايطي مانند آن ايجاد شده و عامل آن بورليا ركورنتيس مي‌باشد. در اين شكل بيماري مخزن تنها انسان بوده و عود آن نيز يكبار ديده ميشود و با درمان تك دوز بهبودي حاصل مي‌شود.

نوع‌ كنه‌اي‌ در مناطق‌ خاصي‌ شامل‌ سرزمينهاي‌ گرمسير و معتدل‌ از جمله‌ ايران‌ مشاهده‌مي‌گردد. ناقل‌ نوع‌ اندميك‌ بيماري‌ در ايران‌ انواعي‌ از كنه‌هاي‌ نرم‌ از خانواده‌ آگازيده‌ و جنس‌ اورنيتودوروس‌ مي‌باشند. در منطقه‌خاورميانه‌ و از جمله‌ ايران‌ نوع‌ بورليا پرسيكا عامل‌ عمده‌ تبهاي‌ بازگرد كنه‌اي‌ بوده‌ و مخزن‌ آن‌ كنه‌هاي‌ نرم‌ و جوندگان ‌مي‌باشند. كنه‌هاي‌ نرم‌ در تمامي‌قسمتهاي‌ مناطق‌ مسكوني‌ اعم‌ از محل‌ نگهداري‌ دام‌ و طيور و اتاقهاي‌ مسكوني‌ بعلت‌شرايط‌ گرم‌ و رطوبي‌ مي‌توانند زندگي‌ نمايند. مناطق‌ اندميك‌ بيماري‌ تب‌ بازگرد كنه‌اي‌ در آذربايجان‌ شرقي‌ شهرستانهاي ‌ميانه‌، سراب، اهر و هريس‌ مي‌باشند.

 

راه‌ سرايت:

بیماری توسط گزش کنه (هر دو جنس) منتقل می گردد گزش هنگام شب اتفاق می افتد محل گزش بدون درد بوده جای آن کمتر از یک ساعت می ماند و اسکار کوچکی همراه خارش دیده می شود خونخواری کنه 5 تا 20 دقیقه طول کشیده و کنه تا آخر عمر آلوده کننده بوده و آلودگی را به نسلهای بعد انتقال می دهد .

علايم‌ باليني‌ بيماري‌ :

دوره‌ كمون‌ بیماری تب باز گرد کنه ای 3 تا 7 روز(متوسط 5 روز) بوده و تا 20 روز هم می تواند ادامه داشته باشد . در شروع و استقرار بیماری علایم زیر یکی پس از دیگری و یا همزمان ظاهر شده و تابلو بیماری را کامل می نمایند و گاها علایمی مانند خستگی و سردرد و حالت تهوع بصورت مقدماتی ظاهر می گردند .

1- لرز : ابتدا بيمار احساس‌ سرما كرده‌ سپس‌ دچار لرز شديدي‌ مي‌گردد كه‌ بمرور شدت‌ و ضعف‌ يافته‌ و تكرار مي‌گردد.

2- تب : همزمان با لرز شروع شده و به حدود 40 درجه سانتیگرا و زمانی هم به 41 درجه سانتی گراد می رسد حملات مکرر تب به مدت2-9 روز بوده و در فواصلآن دوره های بی تبی بمدت 2-4 وجود دارد و بتدريج دوره‌هاي تب كاهش مي‌يابد. تخفيف‌ تب‌ در ساعات‌ اوليه‌ روز بوده ‌و تعداد ضربانات‌ قلب‌ با تب‌ مطابقت‌ دارد.

3- سردرد: بيمار از سردرد فوق‌ العاده‌ شديد كه‌ اكثراً در ناحيه‌ پس‌ سر و پيشاني‌ و گاهي‌ هم‌ در شقيقه‌ها مي‌باشد شكايت‌دارد.

4- كوفتگي‌ عضلاني: بدنبال‌ تب‌ و لرز كوفتگي‌ عضلاني‌ بويژه‌ در اطراف‌ ستون‌ فقرات‌، رانها و ساقها تظاهر مي‌نمايد.

5- برافروختگی صورت و پرخونی چشمها : حاصل اتساغ عروق مخیطی بوده و در دیگر فسمتهای بدن نیز می تواند وجود داشته باشد .

6- بزرگی طحال و کبد : در اکثر مواقع طحال افزایش یافته و قابل لمس ، حساس و دردناک می گردد و حجم آن در دوره تبدار افرایش و در دوره بی تبی به حالت عادی بر می گردد . کتد در موارد کمتری ازدیاد حجم پیدا کرده و در این صورت کبد نیز دردناک می شود . تقریبا در 50% موارد هپاتومگالی یرقان خفیف نیز دیده می شود .

7- خونریزی : خونریزی بعلت کاهش پلاکتهای خون محیطی بوده و بصورتهای اپیستاکسی ، هماچوری و هموگلوبینوری و خونریزی های جلدی بصورت پتشی و پورپورا که در پایان اولین حمله تب و در طی 1 تا 2 روز ظاهر می گردند دیده می شود .

8- علايم‌ ديگر: شامل‌ سرفه‌، اوتيت‌ مياني‌، التهاب‌ ايريس‌ و ايريدوسيكليت، فوتوفوبي، لتارژي، تهوع‌ و استفراغ‌ مي‌باشد.

علايم‌ آزمايشگاهي‌:

علايم‌ آزمايشگاهي‌ شامل‌ كاهش‌ هموگلوبين‌، كاهش‌ تعدادگلبولهاي‌ قرمز، افزايش‌ گلبولهاي‌ سفيد، افزايش‌ سرعت ‌سديمانتاسيون‌ و زمان‌ پروترومبين‌ می باشد زمان انعقاد نیز اکثرا طولانی می گردد .BUN بالا رفته و ترانس آمینازهای سرم زیاد می شوند و بیلیروبین و فسفاتازهای آلکالن گاهی افزایش می یابند .

تشخيص‌:

روش‌ سريع‌ و مناسب‌ تشخيص‌ آزمايشگاهي‌ رويت‌ ميكروسكوپي‌ بورلياها در ديد مستقيم‌ اسمير خوني‌ با زمينه‌ سياه‌ يا رنگ‌ آميزي‌ گيمسا مي‌باشد.

تشخيص‌ افتراقي:

در تشخيص‌ افتراقي‌ تبهاي‌ بازگرد بيماريهاي‌ مالاريا، لپتوسپيروز، تب‌ زرد و تب‌ دانگ‌ (در مناطق‌ آلوده‌ به‌ ويروس‌ اين ‌بيماريها)، هپاتيت‌، تب‌ مالت، تيفوس‌، پنوموني‌، التهاب‌ كيسه‌ و مجاري‌ صفراوي‌ و بالاخره‌ آپانديسيت‌ مطرح‌ مي‌باشند.

درمان‌:

داروی انتخابی جهت درمان تب بازگرد کنه ای تتراسیکلین 500 میلی گرم هر 6 ساعت بمدت ده روز می باشد و در زنان باردار و کودکان داروی موثر اریترومایسین می باشد .

علاوه بر درمان آنتی بیوتیک بایستی بیمار در بستر استراحت نموده و تب بیمار با داروهای پایین آورنده تب کنترل شده و سردرد و درد عضلانی با مسکن تسکین داده شود . اختلالات الکترولیتی و خونریزیها با خوراندن مایعات حاوی املاح لازم و تزریق ویتامین k کنترل می گردد.

عارضه مهمی که پس از شروع درمان تب بازگرد مشاهده می شود واکنش Jarish Hexheimer می باشد که در اثر انهدام بورلياها و آزاد شدن‌ پروتئينهاي‌ سلولي‌ آنها اتفاق‌ مي‌افتد و باعث‌ بهم‌ خوردن‌ تعادل‌ اسيدي‌ بازي‌خون‌ و ايجاد اسيدوز با بالا رفتن اسید لاکتیک شده و منجر به افت فشار خون ، تاکی کاردی و افزایش شریان ریوی می شود و بیمار شدیدا نا آرام شده احساس سرما ، سردرد شدید، اضطراب و هذیان می کند . جهت جلوگیری از این واکنش پیشنهاد شده است که درمان آنتی بیوتیکی با دوز پایین شروع شده و در عرض 1 تا 2 روز به دوز حداکثر درمانی رسانده شود و همچنین با تجویز مایعات فراوان بصورت سرم فیزیولوژی از وقوع این واکنش می توان جلوگیری نمود .

پيشگيري‌ از تب‌ بازگرد كنه‌اي:

بدليل‌ تغيير دائمي‌آنتي‌ ژنهاي‌ سطح‌ سلولي‌ بورلياها ايمني‌ دائمي‌ايجاد نمي‌شود بطوريكه‌ فرد مبتلا بعد از دو تا چهار ماه‌ از ابتلاء اوليه‌ ميتواند مجدداً بيمار گردد لذا واكسيناسيون‌ و سروتراپي‌ امكان‌ پذير نمي‌باشد.

ولي‌ در مناطق‌ اندميك‌ بدليل‌ تماس‌ دائمي‌با ناقل‌ بيماري‌ (كنه‌) و ورود بورليا به‌ بدن‌ نوعي‌ ايمني‌ بوجود مي‌آيد كه‌ افراد منطقه‌ در برابر بيماري‌ مصون‌ مي‌گردند البته‌ اگر فرد به‌ منطقه‌ اي‌ ديگر مسافرت‌ نمايد و با نوع‌ ديگري‌ از بورلياها تماس ‌پيدا كند و يا مدتي‌ از محل‌ سكونت‌ خود دور باشد و پس‌ از چند مدت‌ با همان‌ نوع‌ بورليا تماس‌ پيدا كند به‌ بيماري‌ مبتلا مي‌شود بهمين‌ خاطر مردم‌ اين‌ مناطق‌ سابقاً در زمان‌ مسافرت‌ تعدادي‌ از كنه‌ ها را همراه‌ خود مي‌بردند تا در هنگام بازگشت ‌به‌ بيماري‌ مبتلا نگردند. (بورليوليزاسيون‌)

بهترين‌ راه‌ پيشگيري‌ از بيماري‌ بيماريابي‌ و درمان‌ دارويي‌ فرد مبتلا مي‌باشد كه‌ علاوه‌ بر از بين‌ بردن‌ بورلياها در خون‌ بيمار در صورت‌ تغذيه‌ كنه‌ از خون‌ اين‌ افراد بورلياهاي‌ موجود در بدن‌ كنه‌ نيز از بين‌ ميروند.

به‌ منظور پاك‌ كردن‌ دامها از كنه‌، حمام‌ ضد كنه‌ با سموم‌ مناسب‌ معمول‌ترين‌ روش‌ بوده‌ و در كنار اين‌ امر مي‌توان‌ به‌ بهسازي‌ محيط‌ نگهداري‌ دام‌ و طيور و ايجاد فاصله‌ مناطق‌ مسكوني‌ از محل‌ نگهداري‌ دام‌ها مبادرت‌ نمود.

به کمک مبارزه با کنه های نرم کنه های سخت نیز از بین می روند لذا احتمال بروز بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF) نیز کاسته می شود زیرا عامل انتقال این بیماری نوعی کنه سخت می باشد .

 پیشگیری ومبارزه با بیماریهای واگیر