آشنایی با گروه
 

درمان مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C

به طور ميانگين تقريبا نيمي از بيماران بعد از 25 سال از اولين تماس با ويروس هپاتيت C ، به سيروز مبتلا ميشوند. اگر ميانه سني مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C را 40 سال بدانيم و اغلب آنان نيز مصرف كنندگان تزريقي مواد باشند، كه در حدود 20 سالگي، استفاده مشترك از سرنگ و سوزن را شروع كرده باشند در اين صورت اغلب مبتلايان هم اكنون بايد به فيبروز بارز كبدي مبتلا باشند. لذا در صورت عدم درمان در دهه آينده يك افزايش سريع در عوارض كبدي در ميان مبتلايان به HIV انتظار خواهد رفت. با درنظر گرفتن اينكه اغلب مبتلايان به HIV در كشور ما را مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر در بر ميگيرند،‌ و نيز هپاتيت C در اين گروه خاص بسيار شايع است لازم است كه كليه موارد شناسايي شده مبتلا به HIV در ابتدا از نظر وجود آنتي بادي عليه هپاتيت C غربالگري شوند. درحال حاضر برنامه مراقبت خاصي براي مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C وجود ندارد. در خصوص درمان نيز براساس آخرين اطلاعات موجود ميزان پاسخ به درمان هپاتيت C در بيماراني كه همزمان به HIV مبتلا هستند حتي با استفاده از پگ انترفرون و ريباويرين، پايين تر است. روي هم رفته ميزان پاسخ پايدار در حدود 20 تا 35% بوده كه تقريبا نصف پاسخي است كه در افراد HIV منفي ديده ميشود. پاسخ به درمان به صورت پايدار در مبتلايان به هپاتيت C با ژنوتايپ 2 و 3 حدود 40 تا 60% اما پاسخ به درمان در آنهايي كه با ژنوتايپ 1 يا 4 ويروس آلوده شده اند، حدود 25% است. متاسفانه دسترسي به اطلاعات ژنوتايپ در كشور محدود به چند آزمايشگاه تحقيقاتي وخصوصي ميباشد.

از مشكلات ديگري كه در اين ميان وجود دارد احتمال بالاي قطع درمان در اين بيماران است كه بيش از 25% برآورد شده است. اين مشكل عمدتا بدليل عوارض جانبي داروها ونيز عدم مهارت پزشكان در برخورد با اين موضوع بوده است. بايد در نظر داشت كه عود نيز در اين بيماران شايعتر است. البته مسئله عدم تمكين بيماران شايد از مهمترين عوامل باشد.

عواملي كه در مبتلايان همزمان به HIV، منجر به پاسخ ضعيفتر به درمان هپاتيت C ميشود:


تاثير كمتر درمان هپاتيت C در جايي كه اختلال ايمني بدليل HIV وجود دارد.

درجه فيبروز كبدي پيشرفته تر

ميزان بروز بالاتر استئاتوز (الكل، آنالوگ هاي نوكلئوزيدي)

وجود بارويروسي بيشتر هپاتيت C

ميزان پايين تر Clearance ويروس بعد از درمان

شيوع بالاتر عود بعد از قطع درمان

شيوع بالاتر قطع درمان بدليل بروز عوارض جانبي

تحمل پايينتر نسبت به داروها

هزينه بالاي درمان هپاتيت نيز از مشكلات عمده موجود ميباشد كه با درنظر گرفتن اثربخشي محدود و عوارض زياد اين درمان فعلا تا زماني كه هزينه اثربخشي آن مشخص نشده است درمان هپاتيت با هزينه خود مبتلايان انجام خواهد شد.

واجدين شرايط شروع درمان هپاتيت C:

1. مكررا آنزيمهاي كبدي(آلانين ترانسفراز) بالا داشته باشند.

2. آزمايش PCR از نظر هپاتيت C مثبت باشد.

3. شمارش سلولهاي CD4 مثبت بالاتر از 350 داشته باشند.

4. قبلا سابقه علائم نارسايي كبدي نظير آسيت، خونريزي دستگاه گوارش، انسفالوپاتي نداشته باشند.

5. سابقه قبلي اختلالات Neuro-psychiatric نداشته باشند.

6. افرادي كه درحال حاضر مصرف كننده تزريقي مواد مخدر ويا الكليك نباشند. (بيماراني كه تحت درمان با متادون هستند از اين قائده استثناء هستند). در اين بيماران دوز متادون بايد تعديل شود.

شروع درمان با دو داروي پگ انترفرون (Peg-Interferon) و ريباويروين، براي كساني كه شمارش سلولهاي CD4 آنها كمتر از 350 است درحال حاضر توصيه نميشود. دليل آن پاسخ درماني ضعيف و بيشتر شدن احتمال بروز عفونت هاي فرصت طلب ميباشد. در اين زمان شروع درمان ضدرتروويروسي (با درنظر گرفتن شرايط شروع درمان) و درمانهاي پيشگيري از عفونت هاي فرصت طلب، اولويت اول را دارند.

شروع درمان هپاتيت C منوط به وجود يك تيم قوي شامل متخصصين بيماريهاي عفوني با تجربه، روانشناس و روانپزشك ميباشد. تمكين به درمان يك عامل كليدي مهم در دستيابي به پاسخ مناسب بوده و ارزيابي تمكين بيماران بايد همانند ارزيابي براي شروع درمان ضدرتروويروسي صورت پذيرد. طول مدت درمان براي كساني كه با ژنوتايپ 2 ويا 3 آلوده شده اند حداقل شش ماه و براي كساني كه با ژنوتايپ 1 يا 4 آلوده شده اند حداقل يك سال بايد باشد.

پايش بيماران HIV مثبت تحت درمان هپاتيت C، به اين صورت خواهد بود كه در صورتيكه بعد از 12 هفته از شروع درمان، HCV-RNA بيش از 2 لوگاريتم كاهش نشان دهد، درمان ادامه مي‌يابد و درغير اين صورت درمان قطع ميشود.

نقش بيوپسي كبد براي تصميم گيري در درمان مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C، هنوز مورد بحث است. درصورتيكه بيماران تمايلي به انجام بيوپسي نداشته باشند، ويا با درنظر گرفتن ساير مشكلات و احتمال پيشرفت سريعتر به بيماريهاي كبدي شديد ، تجويز درمان هپاتيت ث نبايد منوط به بيوپسي بشود. در بيماراني كه آنزيمهاي كبدي نرمال دارند بيوپسي كبد حتما بايد قبل از تجويز درمان انجام شود.

برخورد با عوارض جانبي درمان هپاتيت C در افراد HIV مثبت:

عوارض داروهاي هپاتيت C به طور شايعي ديده ميشوند و ميتوان آنها را به پنج گروه دسته بندي كرد:

1- علائم شبيه آنفلوانزا ( سردرد، تب،‌آستني، ميالژي، كاهش اشتها)

2- عوارض هماتولوژيك (معمولا آنمي)

3- اختلالات Neuro-psychiatric (افسردگي، حساسيت، بي‌خوابي)

4- علائم دستگاه گوارشي (تهوع و اسهال)

5- التهاب در محل تزريق

بعلاوه، برخي عوارض مثل آلوپسي، اختلال در عملكرد تيروئيد نيز ندرتا ممكن است ديده شود. رويهم رفته اين عوارض در 15% موارد منجر به قطع درمان و در 20 تا 25% منجر به كاهش دوز داروها، ميشود. بيماران بايد نسبت به عوارض و چگونگي پيشگيري و برخورد با اين عوارض آشنايي داشته باشند. (مثلا براي عوارض شبه انفلوانزا ميتوان از استامينوفن استفاده نمود). درمان افسردگي بايد به محض شروع علائم مدنظر قرار گيرد. Peg-Interferon ممكن است منجر به كاهش شديد سلولهاي CD4+ و نوتروپني شود كه بعد از قطع آن برگشت پذير است. ريباويرين نيز ميتواند ظرف 12 هفته ازدرمان ايجاد آنمي كند. آگاهي ناكافي پزشكان درمانگر و نيز عدم توجيه كامل بيماران دو عامل مهم در قطع درمان به شمار ميروند. لذا پزشكان بايد تجربه و مهارت خود را دربرخورد با عوارض جانبي داروها افزايش داده تا آنجا كه مسموميت هاي جدي بروز نكرده است، تلاش خود را براي نگهداري بيماران در درمان بكنند.

همانگونه كه اشاره شد عوارض هماتولوژيك ممكن است بوسيله Peg-Interferon ويا ريباويرين ايجاد شود. آنمي بدليل ريباويرين مشخصا خفيف بوده و بدليل هموليز خارج عروقي ايجاد شده همراه با رتيكولوسيتوز ميباشد. اگرچه كاهش دوز ريباويرين بروز آنمي را كاهش ميدهد اما استفاده از اريتروپوئتين در رفع اين موضوع بسيار موثر بوده است. تجويز فولينيك اسيد نيز توصيه شده است. درصورت ادامه يافتن آنمي،‌ زماني كه هموگلوبين به كمتر از 10 گرم در دسي‌ليتر، بايد قطع شود.

لوكوپني بخصوص نوتروپني و به ميزان كمتر لنفوسيتوپني، ممكن است با دريافت پگ انترفرون ديده شود. بخصوص بيماران بايد از احتمال افت بيشتر سلولهاي CD4+ خويش آگاه باشند. در اغلب موارد اگرچه شمارش مطلق اين سلولها كاهش مي‌يابد اما درصد آن حفظ ميشود. همچنين اين وضعيت با قطع درمان انترفرون بازميگردد.

تداخل دارويي ميان داروهاي ضدرتروويروسي و ريباويرين ميتواند مشكل آفرين باشد. ازآنجا كه آنمي يكي از عوارض شايع ريباويرين است توجه به اين عارضه در بيماراني كه زايدوودين دريافت ميكنند ضروري است. در بيماراني كه آنمي ناشي از زايدوودين دارند شروع درمان هپاتيت C بايد با احتياط صورت گيرد و قبل از تجويز ريباويرين، در صورت امكان داروي ديگري جايگزين زايدوودين شده ويا پايش نزديك هموگلوبين در شش هفته اول درمان انجام شود.

ريباويرين ميتواند با افزايش غلظت متابوليت هاي ديدانوزين در داخل سلولها، ريسك تخريب ميتوكوندريال را افزايش دهد. موارد بسياري از پانكراتيت يا اسيدوز لاكتيك در كساني كه ريباويرين و ديدانوزين همزمان استفاده كرده اند گزارش شده است. لذا بيماراني كه تحت درمان با ريباويرين قرار ميگيرند بايد از مصرف ديدانوزين پرهيز نمايند ويا پايش مداوم لاكتات سرم و سطح آميلاز توصيه ميشود وبيماران بايد از هرگونه علامت ناشي از اسيدوز لاكتيك (ناراحتي هاي گوارشي، تب، ضعف، تهوع، استفراغ) آگاه شوند. درخصوص نقش استاوودين در بروز اسيدوز لاكتيك نيز اگرچه به ميزان كمتر، گزارشاتي در دست ميباشد. اخيرا موارد نارسايي كبدي كه بعضا مرگ آسا بوده است در افرادي كه ريباويرين وديدانوزين همزمان استفاده ميكرده اند ديده شده است. همه اين موارد سيروز داشته اند و مصرف همزمان ديدانوزين و ريباويرين نقش فزاينده اي در نارسايي كبدي داشته است. لذا تجويز همزمان ريباويرين و ديدانوزين در بيماراني كه دچار فيبروز پيشرفته كبدي هستند ممنوعيت دارد.

مشاهدات متعددي حاكي از اين حقيقت است كه ريباويرين درصورتيكه همزمان با برخي از آنالوگ هاي نوكلئوزيدي بخصوص استاوودين استفاده شود ميتواند ازدست دادن چربي زيرپوست را تشديد كند. در اين صورت كاهش وزن شديد شبيه ليپوآتروفي پيشرونده، ميتواند به عنوان يك عارضه تيپيك ناشي از مصرف ريباويرين و داروهاي ضدرتروويروسي شمرده شود. بيماران بايد از خطر اين عارضه آگاه شده و در صورت امكان داروهايي كه عارضه ليپوديستروفيك كمتري دارند تجويز شود. ليپوديستروفي به صورت كاهش چربي در صورت و اندامها و افزايش چربي در شكم مشخص شده ميتواند پس از مدتي براي بيمار ناراحت كننده شود. اين عارضه پس از قطع درمان هم تا مدتها باقي ميماند.

برچسب ها : 

 پیشگیری ومبارزه با بیماریهای واگیر