زمانی که افزایش موارد بیماری مانند بیماری مانند بیماری های اسهالی ( براساس تعریف ارائه شده در بند ( 3-1 ) از مراجع مختلف از قبیل خانه های بهداشت، مراکز بهداشتی درمانی ، مطب های خصوصی و بیمارستان ها اعلام می شود در قدم اول باید وجود یک طغیان تایید شود چنانچه آمار بیماران اسهالی به عنوان مثال در سال های قبل در یک منطقه معین ثبت شده باشد با مقایسه موارد بیماری در 3 تا 5 سال گذشته حد مورد انتظار بیماری بدست می آید که در صورتیکه از آن حد بیشتر شده باشد وقوع طغیان تایید می شود.

دلایل بررسی اپیدمیولوژیک یک طغیان بیماری های منتقله از غذا عبارتند از:

الف) تعیین علت، عوامل زمینه ساز و منبع عفونت

ب) بکارگیری مداخلات و اقدامات اصلاحی برای پیشگیری از ابتلا سایر افراد به عفونت

ج) ارزیابی استراتژی ها و توصیه های موجود برای پیشگیری از طغیان های مشابه

د) کسب اطلاعات بیشتر در مورد پاتوژن های عامل بیماری های منتقله از غذا

اهداف اصلی بررسی اپیدمیولوژیک یک طغیان شامل تایید مشکل یا طغیان ، جمع آوری داده های مربوط به طغیان، ایجاد یک استنباط اپیدمیولوژیک یا فرضیه ، مقایسه مواجهه ها بین بیماران و افراد سالم، آنالیز داده ها و بکارگیری اقدامات کنترل و پیشگیری از طغیان براساس نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک و نتایج آزمایشگاهی است.

ده مرحله بررسی اپیدمیولوژیک یک طغیان بطور خلاصه به شرح زیر است:

1 - 3: تایید وقوع یک طغیان

مهمترین سوال در بررسی یک outbreak این است که آیا outbreak اتفاق افتاده است؟

جمع آوری گزارشات اولیه درباره وقوع یک طغیان از نظام جاری مراقبت بیماری های اسهالی و یا گزارش های پزشکان از مشاهده بیش از حد انتظار بیماری، وقوع یک طغیان را مطرح می کند. زمانی که طبق تعریف دو نفر یا بیشتر از افرادی که هم خانواده نبوده و علائم بیماری مشترکی دارند و از یک غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده اند و یا از غذاهای مختلف اما از یک محل تهیه و استفاده کرده اند طغیان بیماری منتقله از غذا تایید می شود که در اسرع وقت بایستی تعداد ویزیت های سرپایی و بستری شدگان، مشخصات بیماران، آدرس محل، نوع غذای مصرف شده و فهرست تمام تماس های مشکوک افراد مبتلا، تعداد نتایج آزمایشگاهی تایید شده برای تایید طغیان جمع آوری شود.

2- 3: گزارش به موقع و هماهنگی با مسئولین

بعد از تایید طغیان سئوال بعدی این است که چه کسانی باید در جریان قرار گیرند. چه کسانی در سطح محلی و در سطح کشوری بایستی در جریان گزارش قرار گیرند؟

به دلیل اینکه کار بررسی یک طغیان کار گروهی و هماهنگی را طلب می کند تیم بررسی کننده باید بتواند در صورت لزوم از وجود کلیه افراد موثر از قبیل اپیدمیولوژیست ها، کارشناسان نظارت بر مواد غذایی، متخصصین میکروبیولوژی، پرستاران کنترل عفونت و کارشناسان بهداشت محیط و مبارزه با بیماری ها استفاده کند. لازم است مرکز بهداشت استان بعد از تایید طغیان در شهرستان های تابعه گزارش آن را بلافاصله به مرکز مدیریت بیماری ها تلفنی اعلام نماید تا با توجه به نوع طغیان راهنمایی و هماهنگی صورت گیرد. همچنین مرکز بهداشت استان بعد از پایان طغیان گزارش نهایی آن را به مرکز مدیریت بیماری ها اعلام خواهد کرد.

3-3: تهیه نمونه های انسانی و غذایی برای تشخیص آزمایشگاهی

در مرحله سوم سئوالی که مطرح می شود این است که کدام ارگانیسم عامل بیماری است؟ مهم ترین نمونه انسانی برای تشخیص نمونه مدفوع است بقیه نمونه ها برحسب مورد و نوع طغیان تهیه خواهد شد نحوه تهیه و ارسال نمونه های انسانی در پیوست 4 آمده است. نیازی نیست که از همه مبتلایان نمونه مدفوع تهیه شود و تهیه نمونه از 5 تا 10 درصد مبتلایان جهت تشخیص کفایت می کند اما در هر حال تعداد نمونه های آزمایش شده بستگی به نوع طغیان و امکانات محلی آزمایشگاهی دارد. بهترین نمونه غذایی در واقع باقی مانده غذایی است که بیمار از آن استفاده کرده است. اما تهیه نمونه از مواد خامی که در تهیه غذا از آنها استفاده شده است هم می تواند کمک کننده باشد.

4 - 3: بکارگیری اقدامات کنترل و پیشگیری

سئوال چهارم این است که چه اقداماتی جهت جلوگیری از گسترش طغیان و مبتلا شدن سایر افراد باید انجام داد؟

برای اقدامات کنترل و پیشگیری نباید منتظر جواب آزمایشگاه و یا بررسی های اپیدمیولوژیک بود و در اسرع وقت بایستی نسبت به جمع آوری و نگهداری غذای مشکوک به آلودگی و تعطیلی موقت غذاخوری یا بستنی فروشی و غیره برای حفاظت سایر افراد اقدام کرد. همزمان اقدامات بهداشت محیطی و آموزش های لازم از جمله تاکید بر رعایت توصیه های بهداشتی بایستی بکار گرفته شود.

5 - 3: ساماندهی اطلاعات مربوط به طغیان

ساماندهی اطلاعات مربوط به طغیان نه تنها کلیدهای تشخیصی را در رابطه با پاتوژن مسئول بدست می دهد بکله راه های انتقال و مراحل بعدی بررسی را مشخص می کند.

ابزارهایی که برای ساماندهی اطلاعات و نمایش طغیان بکار می رود عبارتند از:

1 - 5 - 3: لیست خطی ( Line listings )

لیست خطی بیماران اطلاعات خلاصه شده ای از آنان شامل نام، شماره تلفن ، محل سکونت، سن، جنس، محل تولد، شغل، تاریخ شروع بیماری، تاریخ مراجعه ، تاریخ بهبودی یا مرگ، علایم بالینی شایع ( اسهالی خونی، آبکی، تهوع، استفراغ و دل درد )، تشخیص آزمایشگاهی و سابقه برخوردها و مواجهه های مشکوک می باشد.

2 - 5 - 3: تعریف مورد ( Case definition )

براساس متغیرهای مشخصات بالینی ( علایم شایع )، زمان، مکان و شخص تعریف مورد مشخص می شود تعریف مشخصات مورد در بررسی طغیان بسیار مهم است. مثلا : « کلیه کسانی که در جشن عروسی شنبه شب در خیابان بیستم شرکت کرده و بیشتر از سه نوبت اسهال خونی همراه با دل درد و تب داشته اند.»

3 - 5 - 3: منحنی اپیدمی ( Epidemic curves )

رسم یک منحنی ساده که در محور X-ها زمان یا روزهای وقوع طغیان و در محور y- ها تعداد بیماران قرار داده می شود اطلاعات جالبی در مورد دوره کمون ، میزان گسترش اپیدمی، منبع آلودگی، راه های انتقال، تعداد مواجهه ها و کانون های عفونت بدست می دهد. انواع منحنی های اپیدمی شامل منحنی منبع مشترک یا نقطه ای ( Common source )
منحنی شخص به شخص ( Propagated or person -to- person outbreaks ) و
منحنی منبع مداوم ( Continual – source ) تقسیم می شود.

مثلا در منحنی منبع مشترک تمام بیماران از یک منبع آلوده شده و منحنی حالت زنگوله ای دارد و با یک افزایش سریع در تعداد بیماران شروع شده و به آهستگی پایین می آید. بیشتر بیماری هایی که چنین منحنی دارند دارای یک دوره کمون می باشند. در منحنی Propagated بیشتر انتقال از شخص به شخص صورت می گیرد و یک دوره کمون دیگر در کنار اولی مشاهده می شود. مثلا اگر عامل بیماری مانند ویروس نورواک با دست پرسنل مراقب از قبیل پرستاران از شخصی به شخص دیگر منتقل شود و شستن دست ها بطور مرتب رعایت نشود چنین منحنی ایجاد می شود.

در منحنی منبع مداوم ، منبع عفونت بطور ممتد افراد را آلوده می کند. مثلا وقتی افراد یک جامعه به صورت ممتد از آب یک چاه آلوده استفاده میکنند رسم منحنی بیماران چنین شکلی پیدا می کند.

4 - 5 - 3: نقشه طغیان ( Spot maps )

توزیع بیماران در روی نقشه منطقه درگیری، تجمع خوشه ای بیماران در یک منطقه و برقراری رابطه بین موسسات و مشخصات مکانی نکات تشخیصی خوبی را در مورد فهم راه های انتشار و منبع طغیان بدست می دهد.

6 - 3: ساختن یک فرضیه

با ساماندهی اطلاعات مربوط به طغیان و جمع بندی اطلاعات بالینی، مصاحبه ها ، بررسی های اولیه و یافته های آزمایشگاهی یک پیش فرض یا هیپوتز مطرح می شود. سناریوی طغیان نوشته می شود که علل، راه های انتشار، منبع و عوامل موثر خارجی و داخلی طغیان را توضیح می دهد. در ساختن فرضیه و طراحی مطالعه مناسب، حضور یک نفر اپیدمیولوژیست یا پزشکانی که دوره MPH را گذرانده اند ضروری می باشد. چنانچه در استان محل وقوع طغیان چنین افرادی وجود نداشته باشد از سایر دانشگاه های مجاور یا مرکز مدیریت بیماری ها بایستی کمک گرفته شود. در هر حال انجام این مرحله از بررسی طغیان کار تیمی بوده و همکاری همه نیروهای درگیر در کنترل طغیان را طلب می کند. در ساختن فرضیه تسلط کامل و شناخت اتیولوژی ، پاتوژنز، علایم بالینی و اپیدمیولوژی بیماری های منتقله از غذا ضروری می باشد.

7 - 3: طراحی و اجرای یک مطالعه اپیدمیولوژیک برای آزمون فرضیه

مرحله هفتم در واقع مهم ترین قسمت بررسی یک طغیان بوده و به این سوال ها جواب خواهد داد که چرا و چگونه بیماری ایجاد شده و عوامل موثر خارجی و داخلی بر وقوع بیماری کدامند؟ در طراحی مطالعه دو نوع مطالعه ایپدمیولوژیک بیشتر از همه مورد استفاده قرار میگیرد:

الف) مطالعات کوهورت ( Cohort studies )

این مطالعه که در واقع کوهورت تاریخی است برای طغیان هایی مناسب است که یک گروه معین از افراد به بیماری مبتلا شده اند یعنی این افراد در معرض یک مواجهه مشترک قرار گرفته اند و بیماری ممکن است اتفاق بیافتد یا اتفاق نبافتد مثلاً « یکصد و بیست نفر در یک مهمانی جشن تولد شرکت کرده و از یک غذای خاص استفاده کرده اند و بعد تعدادی از آنها در روزهای بعد مبتلا به اسهال، استفراغ و درد شکم شده اند. » برای چنین حالتی مطالعه کوهورت مناسب است که بایستی با تهیه یک پرسشنامه حاوی سوالات مناسب تحت مطالعه قرار گیرند.

ب) مطالعات مورد - شاهدی ( Case – Control studies )

این مطالعه برای طغیان هایی مناسب است که افراد مبتلا در گروه معینی قرار ندارند اطلاعات بیماری در دست است اما از چگونگی مواجعه اطلاعات درستی نداریم در این مطالعه باید برای هر دو گروه پرسشنامه حاوی سوالات اختصاصی برای پیدا کردن مواجهه ها یا عوامل خطر طراحی کرد. مثلا : « تعداد هشت نفر بعد از غذا خوردن در یک رستوران مبتلا به سالمونلا تیفی موریوم شده اند.» که در این صورت گروه افرادی که در معرض خطر قرار گرفته معین نیست بیماری یا موارد معین هستند اما ارتباط بین بیماری و خوردن غذا در رستوران و سایر عوامل خطر معین نیستند. در طغیان بیماری های منتقله از غذا مطالعات مورد - شاهدی بیشتر از کوهورت مورد استفاده قرار میگیرد.

8 - 3: تجزیه و تحلیل داده های جمع آوری شده

داده های جمع آوری شده موجود در پرسشنامه ها بعد از اتمام مطالعه بایستی با یک نرم افزار مناسب مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. برای تجزیه وتحلیل داده ها می توان از نرم افزارهای STATA, EPI6, SPSS استفاده کرد. علاوه بر یافته های توصیفی اگر مطالعه کوهورت باشد می توان با محاسبه میزان حمله ( Attack rate )، میزان حمله مربوط به هر غذا ( Food specific attack rates ) و میزان خطر نسبی ( Relative risk ratio ) نتایج مطالعه را بیان کرد. اگر مطالعه مورد - شاهدی است با محاسبه نسبت شانس ها ( Odds ratios ) می توان نتایج مطالعه را بیان کرد. تست های آماری را با حدود اطمینان 95% حساب کرده و P-Values را تعیین کنید. نحوه بکارگیری نرم افزارهای کامپیوتری در تجزیه و تحلیل داده به صورت دوره های آموزشی به افراد مسئول آموزش داده خواهد شد.

9 - 3: تفسیر یافته ها و نتیجه گیری

در این مرحله به این سوال باید پاسخ داد که از اطلاعات جمع آوری شده چه نتایجی حاصل شده است؟ اطلاعات جمع آوری شده از بررسی محیطی و اپیدمیولوژیک و نتایج تست های آزمایشگاهی و دانش کلی درباره بیماری های منتقله از غذا بایستی معلوم کند که در جریان طغیان چه اتفاقی افتاده است؟ چه اقدامات فوری باید به کار گرفته شود؟ نتیجه گیری باید شامل ارائه توصیه هایی باشد که با بکارگیری آنها از وقوع طغیان های مشابه در آینده پیشگیری شود.

10 - 3: ارائه گزارش یافته های حاصل از بررسی طغیان

گزارش نهایی طغیان در واقع درس های آموخته شده از طغیان که از لحاظ بهداشت عمومی اهمیت دارند را شامل می شود این گزارش باید در قالب یک گزارش علمی ارائه شود که شامل مقدمه، تاریخچه، مواد و روش ها، نتایج ، بحث و توصیه های لازم می باشد. گزارش طغیان ضمن مستند سازی و چاپ و انتشار در نشریات معتبر بایستی در اختیار تمام رده های مدیریت حوزه سلامت قرار گیرد تا مورد استفاده قرار گیرد.