به منظور جمع آوری مستمر و منظم داده های مربوط به بیماری های منتقله از غذا و تجزیه و تحلیل آنها و ارائه آن به مسئولین مربوطه جهت طراحی اقدامات مداخله ای ، نظام مراقبت کشوری بیماری های منتقله از غذا ایجاد می شود.
1- 4 : هدف كلي
كاهش ابتلاء و مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي منتقله از غذا به منظور كاهش هزينه‌هاي مربوطه و ارتقاء شاخص‌هاي سلامتي در كشور
اهداف اختصاصي
1- كاهش مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي منتقله از غذا
2- كاهش ابتلاء به بيماري‌هاي منتقله از غذا
3- كاهش هزينه‌هاي كنترل بيماري‌هاي منتقله از غذا
4- افزايش توانايي و ظرفيت آزمايشگاه‌هاي تشخيصي در شبكه‌هاي بهداشتي و درماني
5- افزايش هماهنگي و مشاركت، بين بخش‌هاي خصوصي و دولتي تشخيص آزمايشگاهي بيماري‌هاي منتقله از غذا
6- بهبود كشف، ثبت و گزارش‌دهي طغيان بيماري‌هاي منتقله از غذا در كشور
7- ارتقاء آموزش‌هاي عمومي در مورد راه‌هاي پيشگيري از بيماري‌هاي منتقله از غذا
8- افزايش هماهنگي‌هاي درون بخشي و برون بخشي در جهت كنترل طغيان بيماري‌هاي منتقله از غذا
2 - 4: تعاریف
1- بیماری منتقله از غذا: بیماری است که از طریق خوردن و آشامیدن غذا و آشامیدنی های آلوده ایجاد می شود.
2- طغیان بیماری منتقله از غذا ( Foodborne outbreak ) : اگر دو نفر یا بیشتر از یک غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترکی داشته باشند طغیان بیماری منتقله از غذا اتفاق افتاده است.
3- عفونت ناشی از غذا: عفونت هایی هستند که ناشی از خوردن غذا یا آشامیدنی آلوده به باکتری، ویروس یا انگل ایجاد شده و از دو طریق تکثیر و تهاجم به مخاط روده و بافت های دیگر و تکثیر در روده و آزاد کردن توکسین ایجاد بیماری می کنند.
4- مسمومیت غذایی ( Foodborne intoxications ): مسمومیت غذایی از خوردن غذا یا آشامیدنی که قبلاً با یک سم آلوده شده ایجاد می شود منبع این سم می تواند سموم باکتریایی، مواد شیمیایی سمی و سموم طبیعی موجود در بدن حیوانات، گیاهان و قارچ ها باشد.
5- مورد مشکوک بیماری: تعداد دو نفر یا بیشتر از بیمارانی که مصرف غذا یا آشامیدنی مشکوک به آلودگی داشته و علائم بالینی مشترک داشته باشند.
6- مورد قطعی بیماری: تعداد دو نفر یا بیشتر از بیمارانی که از غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترک داشته و علت آلودگی در نمونه های غذایی و انسانی در آزمایشگاه مشخص شده باشد.
3 - 4: بیماری های منتقله از غذای تحت مراقبت در ایران
براساس مصوبات کمیته فنی مشورتی برقراری نظام مراقبت بیماری های منتقله از غذا مقرر شد در مرحله اول پنج بیماری باکتریال زیر تحت مراقبت قرار گیرد که اولویت بیشتری نسبت به بقیه دارند پرواضح است در سال های آینده با استقرار نظام مراقبت و تهیه و تجهیز آزمایشگاه های تشخیصی سایر بیماری های منتقله از غذا به ترتیب اولویت و با تشخیص کمیته کشوری وارد نظام مراقبت گردند عوامل این پنج بیماری باکتریال عبارتند از:
1- سالمونلاها، عامل سالمونلوزها
2- شیگلاها، عامل شیگلوزیس
3- E.Coli 0157:H7 ، عامل اسهال خونی اشریشیا کلایی
4- استافیلوکوک ارئوس، عامل مسمومیت غذایی استافیلوکوکی
5- کلستریدیوم بوتولینوم، عامل بوتولیسم
سالمونلوزها شایع ترین عفونت های منتقله از غذا در سراسر دنیا به ویژه در کشورهای توسعه یافته هستند و هم اکنون به عنوان یک اولویت جهانی در نظام مراقبت بیماری های منتقله از غذا مطرح می باشد. با اینکه مرگ و میر آن کمتر از بقیه بیماری های منتقله از غذا است اما شیوع بسیار بالایی دارند. متاسفانه در ایران آمار درستی از شیوع این عفونت ها نداریم. شیگلاها از جمله شیگلا دیسانتری تیپ یک توانایی ایجاد طغیان های بزرگ با تلفات بالا را دارند. مطالعات چند سال اخیر نشانگر آن است که شیگلا فلکسنری و سونئی در ایران رو به افزایش است.
در میان اشریشیاکلی ها E.Coli 0157:H7 یا نوع انتروهموراژیک توانایی ایجاد اپیدمی و ابتلاء و مرگ و میر بالا را دارد. این سروتیپ از E.Coli توانایی ایجاد سندرم همولیتیک اورمیک را دارد. استافیلوکوک ارئوس شایع ترین بیماری منتقله از غذا به واسطه ایجاد توکسین است که بطور گسترده موجب مسمومیت های غذایی می شود. مرگ و میر این مسمومیت پایین است اما شیوع بالایی دارد. بوتولیسم بیماری کشنده و خطرناکی است که در صورت عدم تشخیص و درمان میزان کشندگی بالایی دارد. شناخت بروز و شیوع آن به منظور تغییر الگوهای غذایی برای جلوگیری از این بیماری کاملا ضروری است، البته مراقبت از این بیماری در حال حاضر در کشور وجود دارد که در قالب برنامه جدید مراقبت از آن تقویت خواهد شد. در مراحل بعدی بیماری های کامپیلوباکتر، باسیلوس سرئوس، کلستریدیوم پرفرانجنس، هپاتیت A و ژیادریوزیس در اولویت خواهند بود.
4 - 4: بیماریابی
چنانچه افزايش موارد بيماري‌هاي با علائم گوارشي از قبيل اسهال، استفراغ، تهوع، دل درد و ساير علايم همراه در درمانگاه‌هاي دولتي و مراكز درماني خصوصي مشاهده شود مراتب بايستي به صورت تلفني به مركز بهداشت شهرستان گزارش شود در مركز بهداشت شهرستان با احتمال وقوع يك طغيان بيماري منتقله از غذا تيم بررسي طغيان متشكل از كارشناسان مبارزه با بيماري‌ها و بهداشت محيط تشكيل و به بررسي طغيان پرداخته و با رعايت مراحل دهگانه بررسي يك طغيان اقدام به بيماريابي، تهيه ليست خطي و پيشنهاد و آزمون فرضيه و همزمان اقدامات درماني و كنترلي مي‌پردازند. اساس بيماريابي كليه بيماران مشكوكي هستند كه از غذا يا آشاميدني مشترك استفاده كرده و علائم گوارشي مشترك دارند.
5 - 4: تشخیص آزمایشگاهی
به هنگام وقوع طغیان بیماری های منتقله از غذا چنانچه تعداد بیماران زیاد باشد لازم نیست از تمام مبتلایان نمونه آزمایشگاهی تهیه شود و تهیه نمونه های انسانی از 10 تا 20% مبتلایان جهت تشخیص عامل کفایت می کند ( در مورد بوتولیسم استثناء بوده و از تمام موارد مشکوک به بیماری نمونه تهیه خواهد شد ) برای تشخیص آزمایشگاهی بیمای های تحت مراقبت آنها را به دو دسته تقسیم می کنیم:
الف) بیماریهایی که در نمونه های انسانی و غذایی بدنبال کشف عوامل باکتریال سالمونلا، شیگلا و E.Coli 0157:H7 هستیم.
ب) بیماری هایی که در نمونه های انسانی و غذایی بدنبال توکسین باکتری هستیم که شامل استافیلوکوک و بوتولیسم می باشد.
براساس تصمیم کمیته کشوری مقرر شد تشخیص توکسین استافیلوکوک ارئوس و بوتولیسم در نمونه های انسانی تنها در تهران انجام شود و کلیه نمونه ها به آزمایشگاه های همکار در تهران منتقل شود. اما در مورد پاتوژن های باکتریال سالمونلا، شیگلا و E.Coli 0157:H7 و استاف ارئوس نمونه های غذایی به آزمایشگاه های کنترل غذا و دارو در 7 شهر کشور ارسال شود ( پیوست 6 ) اما نمونه های انسانی در آزمایشگاه های مراکز بهداشت شهرستان و استان آزمایش شود و تنها 5 تا 10% نمونه های انسانی به آزمایشگاه های همکار در تهران ارسال شود تا ضمن تایید تشخیص آزمایشگاه های محیطی و به صورت موردی اقدامات تشخیصی تکمیلی و از جمله روش های تشخیصی مولکولی بر روی آنها انجام شود.
نظام ارسال نمونه های انسانی و غذایی در مورد پنج بیماری تحت مراقبت به شرح زیر است:
1 - 5 - 4: در مورد بوتولیسم آزمایشگاه مرجع انستیتو پاستور ایران خواهد بود و کلیه نمونه های انسانی و غذایی طبق دستورالعمل مربوطه از سراسر کشور به این مرکز ارسال خواهد شد.
2 - 5 - 4: تشخیص عوامل باکتریال سالمونلا، شیگلا، E.Coli 0157:H7 و توکسین استافیلوکوک در نمونه های غذایی در آزمایشگاه های کنترل غذا و داروی معاونت محترم غذا و داروی وزارت متبوع انجام خواهد شد و لازم است تمام نمونه های غذایی طبق دستورالعمل مربوطه تهیه و طبق نظر اداره کل آزمایشگاه های کنترل غذا و دارو به یکی از 7 قطب واقع در 7 مرکز استان ارسال شود.
3 - 5 - 4: کلیه نمونه های انسانی مشکوک به استافیلوکوک ارئوس و 5 تا 10% نمونه های انسانی مشکوک به شیگلا، سالمونلا و E.Coli 0157:H7 در هر طغیان در حوزه جغرافیایی 20 دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی به آزمایشگاه میکروب شناسی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و 20 دانشگاه دیگر به مرکز تحقیقات گوارش و کبد دانشگاه شهید بهشتی براساس دستورالعمل مربوطه ارسال خواهد شد.
4 - 5 - 4: آزمایشگاه های مراکز بهداشت شهرستان و استان و آزمایشگاه کنترل غذا و داروی معاونت محترم غذا و دارو و آزمایشگاه انستیتو پاستور، دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و مرکز تحقیقات گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در اسرع وقت جواب آزمایشات را به وسیله فاکس به مرکز مدیریت بیماری ها اعلام خواهند کرد. ارسال جواب آزمایش ها به مراکز محیطی و سایر مراکز در صورت لزوم به عهده مرکز مدیریت بیماری ها خواهد بود.
6 - 4: جمع آوری و ارسال داده ها در سطوح مختلف
جمع آوری و ارسال داده های مربوط به طغیان بیماری های منتقله از غذا طبق نمودار زیر انجام می شود.
نمودار شماره 1 - جمع آوری و ارسال داده های طغیان بیماری های منتقله از غذا
برای جمع آوری و ارسال داده ها سه سطح تعریف می شود.
1- سطح مرکز بهداشت شهرستان:
داده‌هاي مربوط به طغيان بيماري‌هاي منتقله از غذا از خانه‌هاي بهداشت به مراكز بهداشتي درماني شهري يا روستايي اطلاع داده مي‌شود. اين مراكز به همراه مراكز درماني خصوصي و دولتي شامل كلينيك‌ها، مطب‌ها و همچنين بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي داده‌هاي مربوط به افزايش موارد و احتمال وقوع طغيان را به مركز بهداشت شهرستان اطلاع مي‌دهند. تيم بررسي طغيان در مركز بهداشت شهرستان تشكيل و اقدام به جمع‌آوري داده‌ها، تهيه ليست خطي بيماران، بررسي‌هاي بهداشت محيطي، طرح فرضيه و آزمون آن و اقدامات مداخله‌اي مي‌كند. مركز بهداشت شهرستان در پايان طغيان ضمن تجزيه و تحليل حادثه و ارسال آن به سطوح محيطي با فرم ويژه يك نسخه از داده‌هاي جمع‌آوري شده را به مركز بهداشت استان ارسال مي‌كند. خبر وقوع طغيان در اسرع وقت از مركز بهداشت شهرستان به استان به صورت تلفني بايستي انجام شود.
2- سطح مركز بهداشت استان:
داده‌هاي جمع‌آوري شده در رابطه با طغيان بيماري‌هاي منتقله از غذا ارسالي از شهرستان‌ها در مركز بهداشت استان تجزيه و تحليل شده و يك نسخه از داده‌ها با فرم ويژه به مركز مديريت بيماري‌هاي ارسال مي‌گردد. در صورت نياز مركز بهداشت استان براي جمع‌آوري داده‌ها و ساير اقدامات پيشگيري كمك‌هاي فني و پشتيباني به واحد عمل‌كننده كنترل طغيان يعني مركز بهداشت شهرستان اعزام مي‌كند.
3- مركز مديريت بيماري‌ها:
اطلاعات رسيده از مراكز بهداشت استان‌ها در مركز مديريت بيماري‌ها تجزيه و تحليل و بر چگونگي روند كشف و كنترل طغيان و جمع‌آوري و ارسال داده‌ها از سطوح محيطي تا مركز مديريت بيماري‌ها نظارت مي‌شود. انتشار گزارش نهايي و درس‌هاي آموخته شده از هر طغيان و مجموعه توصيه‌هاي بهداشتي لازم تنها از طريق مركز مديريت بيماري‌ها انجام خواهد شد.
7 - 4 : فرم‌هاي آماري
فرم‌هاي آماري ارسال داده‌ها از مركز بهداشت شهرستان به استان و از استان به مركز مديريت بيماري‌ها در پيوست ( 1 تا 3 ) آورده شده است. لازم به يادآوري است فرم شماره2 به عنوان يك فرم بررسي اپيدميولوژيك پايه طراحي شده است با اين حال با توجه به خصوصيات هر طغيان سئوالات مطرح شده در آن مي‌تواند تغيير يابد.
8 - 4: تجزیه و تحلیل داده ها
تجزیه و تحلیل داده در سه سطح شهرستان، استان و سطح کشوری انجام می شود. کلیه داده های جمع آوری شده در قالب فرم های واحد با نرم افزارهای STATA, EPI6 تجزیه و تحلیل خواهد شد. تجزیه و تحلیل در دو بخش توصیفی شامل متغیرهای سن، جنس، زمان و مکان و بخش تحلیلی شامل تجزیه و تحلیل نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک انجام می شود. نحوه تجزیه و تحلیل داده ها و استفاده از نرم افزارهای کامپیوتری در قالب دوره های آموزشی کوتاه مدت به افراد مسئول در نظام مراقبت آموزش داده خواهد شد.
9 - 4: ارائه گزارش در سطوح مختلف
بعد از پایان هر طغیان یک گزارش نهایی اپیدمیولوژیک بایستی منتشر شود و به تمام سطوح مرتبط با سلامتی غذا ارسال شود تا از هر طغیان درس های آموخته شده در اختیار مسئولان قرار گیرد. هر گزارش طغیان بایستی شامل تاریخچه، مواد و روش ها، نتایج، بحث و توصیه های بهداشتی باشد.
مرکز مدیریت بیماری ها بایستی گزارشات شش ماهه و سالانه را در مورد آخرین وضعیت بیماری های منتقله از غذا منتشر کند این گزارشات باید علاوه بر معاونت های مختلف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ریاست دانشگاه های علوم پزشکی به وزارتخانه های جهاد کشاورزی، سازمان دامپزشکی ، وزارت بازرگانی ، وزارت صنایع ، وزارت کشور، وزارت امور خارجه، دفتر ریاست جمهوری و دفتر ریاست مجلس شورای اسلامی و دفتر ریاست قوه قضائیه و نمایندگی سازمان جهانی بهداشت در ایران ارسال شود.