بیماری فنیل کتونوریا چیست؟

بیماری فنیل کتونوری یک نقص متابولیکی مادرزادی نادر است. اختلال اصلی در این بیماری، تجمع اسید آمینه فنیل آلانین در مایعات بدن و سیستم عصبی است. تجمع این اسید آمینه به دلیل عدم وجود آنزیم مورد نیاز برای تبدیل فنیل آلانین به تیروزین رخ می‌دهد. تجمع غیرطبیعی این اسید آمینه در بدن کودک، خطرناک است و منجر به بروز اختلالاتی در مغز و پوست می‌شود.

فنیل آلانین پس از ورود به بدن توسط آنزیمی به نام فنیل آلانین هیدروکسیلاز شکسته و به تیروزین تبدیل می‌شود. کوآنزیم این واکنش، تتراهیدروبیوپترن (BH4 ) می‌باشد. سپس تیروزین شکسته شده و به مواد متعددی از جمله رنگ دانه پوست و مو تبدیل شده و متابولیت‌های نهایی آن از بدن دفع می‌شود. پس چنانچه آنزیم «فنیل آلانین هیدروکسیلاز» که فقط در کبد ساخته می‌شود به دلیل اختلالات ژنی وجود نداشته باشد «فنیل آلانین» وارد شده به بدن، در بافتهای مختلف از جمله مغز تجمع یافته و سبب آسیبهای متعددی به بافت مغز می‌شود.

تنها راه سنتز تیروزین در انسان از همین طریق است. در افراد مبتلا به فنیل کتونوری تیروزین، اسید آمینه ضروری می‌شود و باید از غذا تامین شود. در این افراد فنیل آلانین خون نیز به میزان زیادی بالا می‌رود. در افراد طبیعی مقدار کمی از فنیل آلانین، به فنیل پیروات، فنیل استات و فنیل لاکتات تبدیل می‌شود اما در افراد مبتلا به فنیل کتونوری به علت بالا بودن میزان فنیل آلانین، مقدار زیادی از این فنیل کتون‌ها تولید شده که وارد خون و ادرار می‌شوند. مقدار زیاد فنیل پیروات در خون، از عمل آنزیم پیروات دکربوکسیلاز در مغز بصورت آلوستریک، جلوگیری می‌کند. این عمل به نوبه خود در تشکیل میلین اشکال ایجاد می‌کند و منجر به عقب ماندگی ذهنی می‌شود. یکی دیگر از دلایل عقب ماندگی ذهنی در افراد مبتلا به فنیل کتونوری کاهش تولید نوروترانسمیترهایی مانند دوپامین می‌باشد. تیروزین پیش ساز سنتز این نوروترتنسمیترها است. در این بیماران مقدار دوپامین و سروتونین در ادرار کمتر از حد طبیعی است. مصرف غذاهای پروتئینی از جمله شیرخشک‌های معمولی و به میزان کمتر شیرمادر باعث افزایش شدید غلظت خونی فنیل آلانین و تجمع آن در بدن، اختلال در تکامل مغز و اعصاب و در نهایت ضایعه مغزی و عقب ماندگی ذهنی پایدار در مبتلایان می‌شود.تجمع فنیل آلانین و مشتقات غیرطبیعی آن در نسوج مختلف، فعالیت سلولها، به خصوص سلولهای سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار داده و از رشد آن جلوگیری می‌کند.

این ضایعات متاسفانه در هفته‌های اول تولد، نشانه‌های واضحی ندارند در نتیجه بیماری بموقع تشخیص داده نشده و درمان آن به تأخیر می‌افتد. در چنین دوران بحرانی که حیاتی‌ترین مرحله شکل‌گیری و تکامل مغز کودک است، تغذیه با شیرمادر یا شیرخشک معمولی و یا هر ماده پروتئینی دیگر اگر ادامه یابد منجر به ضایعه عصبی می‌شود و توان هوشی و قدرت ادراک کودک به تدریج تضعیف می‌شود و در نهایت منجر به معلولیت شدید ذهنی می‌گردد. متأسفانه گذشت زمان، شانس طلایی درمان را از بین برده و رژیم غذایی و درمان‌های بعدی، دیگر نتیجه مطلوب را نخواهند داشت.

شیوه انتقال

این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد. ژن این بیماری بر روی کروموزم ۱۲ قرار گرفته‌است. چنانچه والدین هردو حامل این ژن باشند (که معمولاً در ازدواج‌های خویشاوندی این احتمال بالاتر است) ۲۵ درصد فرزندانشان احتمال دارد که به فنیل کتونوریا مبتلا باشند.

علائم

کودک مبتلا به بیماری «فنیل کتونوری» در ابتدای تولد بدون علامت است. اما به تدریج در پایان ماههای اول دچار تأخیر در تکامل، استفراغ، کاهش رشد، روشن شدن رنگ موهای سر و چشم و تشنج می‌شود. سپس با افزایش سن، کوچکی دورسر، بیقراری، کاهش توجه، حرکات تکراری دستها و اندام‌ها و عقب‌ماندگی ذهنی بروز می‌کند. همچنین ادرار و تنفس این کودکان به دلیل وجود فرآورده‌های فنیل آلانین، بوی کپک می‌دهد و ممکن است راش‌های پوستی (کهیر) در بدن کودکان مبتلا مشاهده شود که با رشد کودک از بین می‌رود.

تشخیص

این بیماری از حدود ۴۰ سال پیش شناخته شده و امروزه یک بیماری کنترل شده ‌است. در کشورهای پیشرفته در بدو تولد با چند قطره خون که از پاشنه پای کودک گرفته می‌شود، می‌توانند در حدود ۳۰ بیماری ژنتیکی از جمله پی کی یو را تشخیص دهند که اکثر این بیماریها قابل درمان هستند. در روز دوم یا سوم تولد با آزمایش تشخیصی که هم از طریق ادرار و هم از طریق خون میسر است می‌توان بیماری را تشخیص داد. البته اگر از طریق خون آزمایش انجام شود بهتر است. برای اندازه‌گیری سطح «فنیل آلانین» خون باید ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از تولد کودک تست انجام پذیرد. اگر سطح «فنیل آلانین» بالاتر از ۲۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد و سطح تیروزین نرمال و متابولیت‌های ادراری «فنیل آلانین» بالا باشد و از طرفی غلظت فاکتور تتراهیدروبیوپترین هم نرمال باشد، تشخیص «فنیل کتونوریا» مسجل است. خوشبختانه با شناخت ژن این بیماری امروزه تشخیص آن در ماههای اول حاملگی نیز امکان‌پذیر است. در حال حاضر با آزمایش ژنتیک بیمار و والدین نقص ژنتیکی تشخیص داده می‌شود و بررسی جنین در حاملگی‌های بعدی مادر ممکن است. در صورت تشخیص ابتلای جنین به بیماری، امکان سقط وی وجود دارد. همچنین با مشخص شدن نقص ژنتیکی، امکان مشاوره افراد فامیل بیمار که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند، وجود خواهد داشت. اگر یک زوج ناقل بیماری باشند، براساس اطلاعات کسب شده در مشاوره ژنتیک، می‌توانند برای زندگی آینده خود تصمیم بگیرند.

زمان درمان

در صورت تشخیص زودرس و شروع شیر مخصوص «فنیل کتونوری» از ابتدای نوزادی پیش‌آگهی خوب خواهد بود و کودک مبتلا می‌تواند از هوش خوب و رفتار مناسب برخوردار شود. ولی تأخیر در درمان به بروز عقب‌ماندگی ذهنی، کوچکی دورسر و اختلالات رفتاری منجر خواهد شد.

درمان

هدف از درمان این بیماری، کاهش مقدار فنیل آلانین در بدن به منظور پیشگیری از عقب ماندگی ذهنی کودک است.

این بیماری در اکثرِ موارد از توارث پذیری بسیار بالایی برخوردار است.^[۱] و از سوی دیگر این بیماری درمان دارویی ندارد.ولی از طریق رژیم مناسب غذایی می‌توان سطح «فنیل آلانین» را در حد نرمال نگه داشت و از این رو با تشخیص زودرس بیماری (از روز سوم تولد) و شروع تغذیه کودک با شیرهای مخصوص سطح سرمی «فنیل آلانین» در ۱۲ سال اول زندگی بین ۲ تا ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و بعد از آن تا ۲ تا ۱۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر نگه داشته می‌شود. ولی باید به موازات آن ویتامین‌ها، کلسیم و کالری کافی به کودک برسد. بعد از ۶ ماهگی نیز غذاهای مخصوص بتدریج شروع می‌شود.

تغذیه

با افزایش سن چون کودک به تغذیه نیاز بیشتری دارد می‌تواند از سیب‌زمینی، سبزیها، انواع میوه، نشاسته، چربی، برنج و نان‌ها و به مقدار کمتر از حبوبات و شیرمخصوص استفاده نماید. البته در فواصل منظم باید سطح «فنیل آلانین» سرم اندازه‌گیری شود. رژیم غذایی هر بیمار با توجه به سطح فنیل آلانین بایستی توسط کارشناس تغذیه تعیین گردد. همچنین عدم ادامه رژیم غذایی مناسب در بزرگسالی منجر به اشکال در بهره هوشی و عملکرد شناختی بیمار می‌شود بنابراین توصیه می‌شود بیماران رژیم محدود از فنیل آلانین را برای همه عمر رعایت کنند.

حاملگی بیماران

دختران مبتلا به فنیل کتونوری که به موقع تشخیص داده شده و به بلوغ رسیده و از عقل نرمال برخوردارند می‌توانند ازدواج کنند، اما در هنگام حاملگی باید تحت اندازه‌گیری سرمی فنیل آلانین سرم قرار گیرند، چون اگر سطح فنیل آلانین سرم در این افراد بالا باشد. ممکن است فرزندشان با دور سر کوچک و عقب مانده به دنیا بیاید.

 حدود ۹۸ درصد کودکان مبتلا به فنیل کتونوری دنیا به نوع کلاسیک آن مبتلا هستند و تنها ۲ درصد از آنان به نوع غیرکلاسیک که در قدیم به فنیل کتونوری برفی معروف بود، مبتلا هستند. پیش بینی می شود فنیل کتونوری غیرکلاسیک در ایران حدود ۱۵ درصد باشد و ۸۵ درصد به نوع کلاسیک مبتلا باشند. در فنیل کتونوری کلاسیک که اغلب کودکان نیز به این نوع مبتلا هستند موثرترین بخش درمان رژیم غذایی عاری از فنیل آلانین است تا این نوع اسیدآمینه وارد خونشان نشود و به مغز آسیب نزند.

از وقتی این بیماری در کودکی تشخیص داده می شود برای تغذیه آنان از شیرهای مخصوصی که در پروتئین سازنده آن فنیل آلانین وجود ندارد، استفاده می شود. با رشد کودک و نیاز به غذای کمکی هم از رژیم های مخصوصی که فنیل آلانین در آنها بسیار کم است یا کاملا فاقد این نوع اسیدآمینه است استفاده می شود.

هدف درمان، کاهش غلظت فنیل آلانین و متابولیت های آن در مایعات بدن به منظور جلوگیری یا کاهش آسیب مغزی است. در فنیل کتونوری غیرکلاسیک از داروهای خاصی استفاده می شود تا کودک دچار تشنج و آسیب مغزی و عقب افتادگی ذهنی نشود و مغز او رشد طبیعی خود را داشته باشد. گاهی از سوی پزشکان برای این بیماران مکمل ها و ویتامین های خاصی نیز تجویز می شود. از دیگر مراقبت های لازم برای این کودکان انجام آزمایش های دوره ای است که لازم است به طور مرتب انجام شود.

برای درمان مناسب لازم است رژیم غذایی به طور دقیق مورد نظارت قرار گیرد و غلظت سرمی فنیل آلانین مکررا اندازه گیری شود. سطح سرمی بهینه فنیل آلانین در محدوده بین ۳ میلی گرم در دسی لیتر (۱۸ / ۰ میلی مولار) و ۱۵ میلی گرم در دسی لیتر (۰ / ۹ میلی مولار) قرار دارد.

چون فنیل آلانین در بدن ساخته نمی شود، درمان زیاد از حد بخصوص در شیرخواران در حال رشد ممکن است به کمبود فنیل آلانین منجر شود که به صورت بی حالی، بی اشتهایی، کم خونی، ناراحتی های پوستی، اسهال و حتی مرگ ظاهر می شود در ضمن در این بیماری، تیروزین یک اسیدآمینه ضروری محسوب می شود و باید از جذب کافی آن اطمینان حاصل کرد.

رژیم غذایی باید انرژی کافی و ویتامین ها را نیز تامین نماید. اگر چه ممکن است کنترل شدید رژیم غذایی بعد از ۶ سالگی ملایم تر شود، ولی بعضی محدودیت ها در رژیم غذایی برای مدت زمان نامحدودی ضروری است.

 مراقبت‌های تغذیه‌ای در بیماری فنیل کتونوری

فنیل کتونوری یا PKV نوعی اختلال متابولیک ارثی است که در آن، به علت کمبود آنزیم «فنیل آلانین کربوکسیلاز»، اسید آمینه فنیل آلانین به تیروزین تبدیل نمی‌شود و بنابراین میزان آن در خون افزایش می‌یابد. تجمع فنیل آلانین و متابولیت‌های آن در خون، موجب اختلال در رشد و عقب‌ماندگی ذهنی کودکان مبتلا می‌شود.

- توصیه‌های تغذیه‌ای در بیماری فنیل‌کتونوری

- این بیماری نوعی اختلال ژنتیکی و مادرزاد است، درمانی قطعی برای آن وجود ندارد و تنها می‌توان با استفاده از رژیم غذایی مانند اسید آمینه فنیل‌آلانین، از بروز علایم این بیماری و تشدید عقب‌ماندگی کودکان مبتلا جلوگیری کند.

- بیشتر غذاها حاوی اسید آمینه فنیل‌آلانین هستند، موادغذایی طبیعی قابل استفاده این بیماران بسیار محدود بوده و استفاده از فرمول‌های صنعتی فاقد فنیل‌آلانین همچون شیر خشک و آردهای نشاسته‌ای فاقد فنیل‌آلانین ضروری است.

- تامین انرژی کافی برای رشد و نمو این بیماران، و نیز جلوگیری از کاتابولیسم عضلات، ناشی از ناکافی بودن انرژی دریافتی، که موجب افزایش فنیل آلانین خون می‌شود، ضروری است.

- فنیل آلانین یک اسیدآمینه ضروری برای رشد است، حذف کامل آن از برنامه غذایی روزانه بیماران صحیح نیست. البته مقدار مصرف فنیل آلانین همواره باید تا حدی باشد که میزان آن در خون از 2 تا 6 میلی‌گرم در دسی‌لیتر تجاوز نکند. بنابراین این بیماران باید در کنار مصرف شیرخشک‌های مخصوص فاقد فنیل آلانین، از منابع غذایی دیگری هم به شکل محدود استفاده کنند. این منابع غذایی تا 6 ماهگی شامل شیر مادر یا شیرخشک، و پس از 6 ماهگی شامل سبزی‌ها، غلات و میوه‌ها هستند. توجه به این نکته ضروری است که در کودکان، 90 درصد پروتئین و 80 درصد انرژی مورد نیاز باید از مصرف شیرخشک‌های مخصوص فاقد فنیل‌آلانین تامین شود.

- برای تامین انرژی کافی در برنامه غذایی مبتلایان به فنیل کتونوری، می‌توان از شکر، مربا، عسل، روغن‌ها و نشاسته ذرت که فاقد فنیل‌آلانین هستند، استفاده کرد.

- بعضی از محصولات غذایی و دارویی حاوی آسپارتام (نوعی شیرین کننده مصنوعی حاوی اسید آمینه فنیل آلانین) هستند، باید هنگام مصرف هرگونه غذا یا دارو، به برچسب آنها توجه کرد و از عدم به کارگیری فنیل آلانین در آنها مطمئن گشت.

- نظر به حساسیت فراوان رژیم غذایی کودکان مبتلا به فنیل کتونوری، باید این کودکان همواره تحت نظر متخصصان تغذیه قرار گیرند تا رژیم غذایی مناسبی برای رشد صحیح و جلوگیری از بروز مشکلات عصبی و عقب‌ماندگی ذهنی ایشان تنظیم شود.

فنیل کتونوری بیماری ارثی است که در اثر نقص بدن در فرآوری اسید آمینه ای به نام فنیل آلانین بوجود می آید.
اسیدهای آمینه، بلوک های ساختمانی پروتئین ها هستند.اسید های آمینه ضروری آنهایی هستند که در بدن نمیتوانند ساخته شوند و حتما باید از طریق رژیم غذایی دریافت گردند.فنیل آلانین از جمله این اسیدهای آمینه ضروری است.

در بیماری فنیل کتونوری، بدن در ساخت آنزیمی بنام فنیل آلانین هیدروکسیلاز که مسئول تبدیل فنیل آلانین به تیروزین است،نقص دارد.در نتیجه فنیل آلانین در خون و بافت های بدن تجمع پیدا میکند. مقادیر بالای فنیل آلانین و متابولیت های آن در خون سمی محسوب شده و در درازمدت منجر به عقب افتادگی ذهنی ، تشنج ومشکلات عصبی میشود.

تشخیص فنیل کتونوری:

مقدار نرمال  فنیل آلانین درخون 1 میلیگرم در دسی لیتر است که در بیماری فنیل کتونوری این مقدار به 6 تا 80 میلیگرم در دسی لیتر میرسد.

اگر والدین هردو ناقل ژن فنیل کتونوری باشند فرزند آنها به این بیماری مبتلا خواهد شد.حدودا از هر 50 نفر ،یک نفر ناقل ژن فنیل کتونوری است و افراد ناقل بدون علامت بیماری هستند.

کودکان مبتلا به فنیل کتونوری در موقع تولد نرمال بنظر میرسند و اگر تشخیص داده نشده و درمان نشوند در3 تا 5 ماهگی علائم بیمای را بروز میدهند و در یک سالگی دچار عقب افتادگی ذهنی خواهند شد.غربالگری تنها روش مناسب تشخیص فنیل کتونوری قبل از شروع علائم است که بطور روتین در 1 تا 7 روز اول تولد انجام میشود.

رژیم غذایی در فنیل کتونوری:

بیماران مبتلا به فنیل کتونوری تا پایان عمر باید از رژیم بسیار محدود از فنیل آلانین تبعیت کنند.این رژیم حاوی مواد غذایی طبیعی است که محدود از فنیل آلانین هستند و میزان پروتئین این رژیم نیز محدود است.مواد غذایی آماده نیز در بازار موجودند که فرمولاسیون بدون فنیل آلانین دارند.این رژیم باید قبل از هفته چهارم زندگی شروع شود تا از عوارض بیماری جلوگیری کند.از شیر مادر هم از آنجایی که حاوی فنیل آلانین است باید اجتناب کرد.

تبعیت از این رژیم دربزرگسالان بسیار دشوار است چرا که اکثر مواد غذایی طبیعی حاوی فنیل آلانین میباشد،برای مثال شیر و محصولات لبنی،گوشت،ماهی،مرغ،تخم مرغ،لوبیا و مغزیجات حاوی مقادیربسیار بالای فنیل آلانین هستند و باید از رژیم غذایی حذف شوند.میوه ها ،سبزیها و نان ها نیز حاوی فنیل آلانین هستند اما از آنجایی که مقدار فنیل آلانین انها کم است مقادیر مشخص از آنها میتوانند در رژیم غذایی گنجانده شوند.

از طرفی غذاهای آماده در بازار که محدود از فنیل آلانین هستند و حاوی مواد مغذی ضروری همچون تیروزین نیز میباشند،قیمت بالایی دارند و تهیه آنها برای همه بیماران مشکل است.

توصیه های غذایی در کودکی:

- نوزاد از شیر مادر یا شیر خشک های معمولی نباید استفاده کند.فرمولای مخصوص این بیماران در بازار موجود است.
-از دادن غذاهای غنی از پروتئین همچون حبوبات؛گوشت؛ماهی؛تخم مرغ و لبنیات به کودک باید خودداری شود.
- کودک باید از مصرف مواد غذایی که حاوی شیرین کننده های مصنوعی به خصوص آسپارتام هستند اجتناب کند.آسپارتام دربدن مقادیر زیادی فنیل آلانین تولید میکند که برای این بیماران سمی است.

توصیه های غذایی در بزرگسالی:

قبلا گفته میشد که این بیماران میتوانند برای مدتی این رژیم را در دوران نوجوانی متوقف کند ولی امروزه گفته میشود این رژیم تا آخر عمر باید ادامه یابد.

بزرگسالان مجاز هستند که 400 تا 500 میلیگرم فنیل آلانین در روز دریافت کنند.با کمک پزشک یا رژیم درمان بیماران میتوانند از محتوای فنیل آلانین انواع غذاها آگاهی یابند و میزان دریافت فنیل آلانین خود را کنترل کنند.

چاشنی ها همچون آبلیمو،سس سویا و سبزیجاتی مثل ریحان همگی فنیل آلانین اندک دارند و میتوانند برای خوشمزه تر شدن غذای این بیماران بکار روند.

دکتر زهرا عبداللهی

دفتر بهبود تغذیه جامعه

 

منبع : دفتر بهبود تغذیه جامعه معاونت بهداشت