زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده
مقدمه و بیان مسئله : اگر در مناطق شهری زایمان ایمن با چالش سزارین روبرو است ، در مناطق روستایی ، به دلیل ویژگی های خاص فرهنگی ، اجتماعی و جغرافیایی ، انجام زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده ، مهمترین چالش می باشد . هر چند در سالهای اخیر به سبب توسعه یافتگی و گسترش راههای روستایی ، احداث مراکز بیمارستانی و مراکز زایمانی ، توسعه خدمات بهداشتی ، توسعه امکانات خودرویی و ... کاهش چشمگیر این موارد را شاهد هستیم ، با اینحال در بعضی مناطق بالخصوص در روستاهای سیاری ، هنوز این چالش پابرجاست.
با اینکه ترویج زایمان طبیعی از اهداف برنامه زایمان ایمن می باشد ولی با توجه به اینکه در انجام زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده ، هیچ یک از استاندارد های زایمان ایمن از جمله : محل مناسب ، امکانات و تجهیزات مناسب و عامل زایمانی دوره دیده ، وجود ندارد بنابر این انجام این نوع زایمان با افزایش مورتالیتی و موربیدیتی مادرو نوزاد همراه است . نتایج حاصل از بررسی موارد مرگ مادر و نوزاد نشان می دهد که در حوزه خارج بیمارستانی و در مناطق روستایی ، زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده ، ار تباط مستقیمی با مرگ مادران دارد و عموما موارد مرگ مادر بدنبال انجام زایمان در منزل و تبعات ناشی از آن رخ داده است .
راهکار های کشوری
با توجه به اینکه یکی از اهداف کشوری برنامه سلامت مادران کاهش شاخص زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده به کمتر از 1% می باشد ، در دهه های اخیر وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی راهکار های مختلفی را جهت دستیابی به این شاخص در برنامه کاری خود داشته است . مهمترین این راهکار ها عبارتند از :
1- تربیت عامل زایمانی دوره دیده برای مناطق محرو م و دور افتاده
2- ایجاد مراکز تسهیلات های زایمانی
تربیت عامل زایمانی دوره دیده برای مناطق محرو م و دور افتاده
هر چند در دهه هفتاد با تاسیس آموزشگاههای ماما روستایی ، تربیت ماما روستا در دستور کار وزارت قرار گرفته و به تبع آن در استانها نیز این برنامه اجرا و تعداد زیادی ماما روستا تربیت شده اند با اینحال این استراتژی در دهه بعد کارایی خود را به دلایل مختلف از دست داده و تعداد کثیری از این افراد غیر فعال شدند . عدم پذیرش این افراد توسط مردم به دلایل جوانی و کمی تجربه ، عدم توان رقابت با ماماهای محلی ، ازدواج و مهاجرت آنان ، کاهش موارد بارداری و ... از جمله دلایل رکود عملکرد ماما های روستایی بوده است .
نتایج حاصل از یک بررسی کشوری در سال 81 نشان داد که خانم های روستایی علاقمندی خود را به انجام زایمان توسط عامل زایمانی با ویژگی هایی نظیر : داشتن سواد ، سن بالا ، متاهل بودن ، داشتن سابقه زایمان ، حضور دائم در روستا و داشتن رابطه خوب با اهالی ، نشان داده اند لذا با توجه به این موارد و سایر معیار ها تربیت بهورز ماما به عنوان راهکار هزینه اثر بخش انتخاب و در دستور کار قرار گرفت .
در حال حاضر تعداد اندکی ماما روستایی در بعضی از روستاهای استان مشغول فعالیت می باشند و همچنین با برگزاری اولین دوره تربیت بهورز ماما در استان در سال 87 ، در 5 شهرستان نیز تعدادی از بهورزان در کنار خدمات بهورزی آمادگی انجام زایمان های طبیعی کم خطر را یافته اند .
تسهیلات های زایمانی
این واحد ها واجد حداقل های انجام زایمان ایمن می باشند که بصورت شبانه روزی در مناطق محروم و دور افتاده توسط کارشناسان مامایی اداره می گردند . علاوه برانجام زایمان طبیعی ، مراقبت های مادران و زنان واجد شرایط نیز در این مراکز انجام میگیرد . همچنین پشتیبانی علمی و عملی و تدارکاتی ماما های روستایی و بهورزماما نیز برعهده این مراکز گذاشته شده است . در سالهای اخیر با افزایش بیمارستانها و افزایش دسترسی به آنها ، تعداد زیادی از این مراکز در استان غیر فعال شده و مراکز فعال نیز با کاهش موارد زایمانی مواجه شده اند به نحوی که در سال 88 ، حدود 6% از کل موالید استان در این مراکز به دنیا آمده اند . با اینحال با توجه به اینکه 8 واحد تسهیلات زایمانی فعال استان عموما در مناطق محروم و دور افتاده واقعند در کاهش موارد زایمان در منزل و پیشگیری از وقوع مرگ مادری نقش بسزایی را ایفا می کنند .
وضعیت استانی
نتایج حاصل از بررسی ذیج حیاتی در استان آذربایجانشرقی نشان می دهد که در سال 77 زایمان توسط فرد دوره ندیده در مناطق روستایی استان 07/16 % بوده است که این شاخص در سال 88به 0.77 % تنزل پیدا کرده است . هرچند دستیابی به اهداف کشوری برنامه زایمان ایمن موفقیت چشمگیری برای نظام سلامت می باشد با اینحال بررسی های تفصیلی نشان می دهد که این شاخص در بعضی مناطق نیاز به ارتقا دارد .
نتایج بررسی موارد زایمان های دوره ندیده استان در سال های 86 و 87 نشان می دهد که بیش از 80 % موارد زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده در 8 شهرستان رخ داده است و با اینکه 10 % جمعیت روستایی استان در روستاهای سیاری ساکنند باینحال از نظر تعداد، 42 % موارد در روستا های سیاری رخ داده است .
ازسال 87 ضمن طراحی مداخلات استانی ویژه ، بررسی علتی موارد زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده در دستور کار قرار گرفته است . نتایج حاصل از این بررسی ها نشان میدهد مشکلات ناشی از توسعه نیافتگی از جمله نبود راه مناسب و امکانات خودرویی ، محرومیت مردم ، آگاهی ناکافی ، عدم وجود همراه ، فعالیت ماما های محلی و ...از جمله دلایل انجام زایمان در منزل بوده است .
مداخلات استانی
هرچند مداخلات استانی صورت گرفته از سال 87 جهت کاهش زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده در 8 شهرستان طراحی گردید ولی این راهکار ها قابلیت اجرا در شرایط مشابه را در کلیه شهرستانها دارد . اجرای این مداخلات در سال 87 کاهش 8/38% موارد را در روستا های استان نشان داد و موجبات تثبیت اجرای این راهکار ها را فراهم نمود. راهکار های اتخاذ شده عبارتند از :
· شناسایی به موقع مادران و انجام مراقبت های دوران بارداری : اولین گام در مراقبت های مادران ، شناسایی به موقع مادران باردار و افزایش پوشش خدمات می باشد. این امر بایستی بصورت فعال و با بررسی لیست زنان واجد شرایط تنظیم خانواده و پیگیری زنان دارای تمایل به بارداری و نوعروسان انجام گیرد .
· افزایش آگاهی مادران و خانوارها: آموزش مادران در طول دوران بارداری خصوصا در سه ماهه آخر بارداری یکی از مهمترین اقدامات در پیش گیری از وقوع زایمان در منزل می باشد . با اینحال توسعه آموزش ها و تعامل با اطرافیان تاثیر گذار مادر از جمله شوهر و مادرشوهر مهم می باشد . ارائه دهندگان خدمت به مادران از جمله ماما های تیم سلامت ، بهورزان و حتی پزشکان خواهند توانست با یاد آوری مزایای زایمان در مراکز زایمانی و خطرات و عواقب ناگوار زایمان در منزل ، مادران و خانواده های آنان را جهت زایمان در مراکز زایمانی ترغیب نمایند .
· پیگیری فعال مادران : در اواخر دوران بارداری، پیگیری فعال مادر جهت زایمان در مرکز زایمانی ، تا کسب اطمینان لازم و حصول نتیجه انجام می شود .
· انتقال فعال مادران : موانع موجود بر سر راه انتقال مادر به مرکز زایمانی ( نبود خودرو ، انسداد راه و ...) بصورت فعالانه و با هماهنگی های لازم با سطوح بالاتر ، مرتفع میگردد.
· پذیرش فعال مادران : مادران ارجاع داده شده در سطوح ارائه خدمت ، به هیچ وجهی نباید تا پذیرش در بیمارستان رها شوند . ارائه دهندگان خدمت و کارشناسان و در مرحله بعد مدیران شبکه های بهداشت و درمان هماهنگ کننده پذیرش مادران در مراکز زایمانی هستند . با پذیرش فعال مادران از موارد زایمان در بین راه و خارج بیمارستان کاسته خواهد شد .
· اسکان مادران : برطبق دستورالعمل های وزارتی بایستی محلی در مجاورت بیمارستان جهت اسکان موقت مادران باردار مهیا گردد تا مادرانی که با انتقال فعال و یا داوطلبانه زودتر از موعد مقرر به بیمارستان مراجعه نموده اند تا زمان زایمان در آن محل اسکان یابند . معاونت های درمان دانشگاه ها متولی و هماهنگ کننده راه اندازی این محل ها در استان می باشند و در اغلب بیمارستانهای استان محل اسکان آماده شده است . وظیفه اطلاع رسانی وجود چنین محلی برعهده ارائه دهندگان خدمت می باشد .
· ممانعت از فعالیت ماما های محلی : ماما های محلی عهده دار انجام اغلب موارد زایمان در منزل می باشند وبا توجه به غیر مجاز بودن فعالیت های این افراد ، ضمن ابلاغ تذکرات شفاهی و کتبی در بعضی موارد نیز برخورد قانونی با نامبردگان از طریق کارشناسان نظارت بردرمان شبکه ها صورت پذیرفته است .
· هماهنگی امکانات خود رویی: در مواردی که تامین خودرو توسط خانواده مادر و یا اهالی روستا مقدور نبوده است با برنامه ریزی قبلی با استفاده از امکانات خودرویی شبکه های بهداشت و درمان و مراکز بهداشتی و درمانی و واحد های اورژانس 115 انتقال فعال مادران صورت گرفته است .
· بررسی علتی زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده : با بررسی علل زایمان در منزل توسط فرد دوره ندیده راهکار های استانی و شهرستانی متناسب طراحی می شود. این بررسی با پرسشنامه های یکنواخت و انجام مصاحبه با مادران باردار و یا بستگان آنان ، صورت میگیرد و نتایج ضمن ورود در نرم افزار ، بصورت استانی و شهرستانی استخراج و تحلیل می گردد .
· هماهنگی ارائه دهندگان خدمت : هماهنگی و همسویی مابین ارائه دهندگان خدمت از جمله ماموران سیاری بهورزان و ماما ها و پزشکان تیم های سلامت میتواند فعالیت های همدیگر را تقویت نموده ودر ایجاد آمادگی لازم برای زایمان در مرکز زایمانی موثر باشد .
نتیجه گیری :
شاخص های برنامه زایمان ایمن از مهمترین شاخص های برنامه سلامت مادران می باشد که دستیابی به آن و بهبود مستمر آن بدون مشارکت و همراهی تک تک افراد شاغل در نظام سلامت میسر نمی باشد . امید است این بسته آموزشی و اطلاع رسانی در ایجاد نگرش و اقدام مشترک در نظام سلامت موثر بوده و شاهد ارتقای شاخص های زایمان ایمن و کاهش مرگ و میر مادران و نوزادان باشیم