بررسي همه‌گيري‌هاي مشكوك وبا

تصميم در مورد زمان انجام بررسي

زمانيكه يك همه گيري مشكوك وبا بوسيلة نظام رسمي مراقبت يا منابع غير رسمي (زمانيكه نظام مراقبتي عمل نمي‌كند) كشف مي‌شود فوراً گروه تحقيق را به جامعه بفرستيد تا مشخص شود كه همه گيري واقعي وبا رخ داده است يا خير. در مناطقي كه وبا آندميك نمي‌باشد، زمانيكه تنها يك بيمار با تعريف مورد مراقبت سازگار بود، به بروز طغيان وبا مشكوك شويد. در اين موارد، احتمال دارد بيماري گسترده‌تر از تنها يك مورد گزارش شده باشد زيرا بيماراني كه بيماري خفيف‌تري دارند، در تعريف مورد قرار نمي‌گيرند و همچنين ممكن است بعضي از افراد بيمار به تسهيلات بهداشتي مراجعه نكنند.

در مناطقي كه وبا آندميك مي‌باشد، هر زمان كه تعداد موارد گزارش شدة اسهال حاد آبكي در افراد 5 سال به بالا از سطح پايه (آندميك) فراتر رفت، به طغيان وبا مشكوك شويد.

براي تصميم‌گيري در مورد اينكه افزايش موارد به تغييرات گزارش هاي معمول مربوط است يا افزايشي است كه استحقاق تحقيقات بيشتري را دارد، سوالهاي زير را بپرسيد. بررسي در جامعه (community investigation) را در صورتي كه پاسخ يكي از سوالهاي زير مثبت است انجام دهيد:

* آيا افزايش، ناگهاني و زياد است؟ براي مثال آيا افزايش تعداد موارد از 50 درصد ميزان آندميك فراتر رفته است؟

* آيا افزايش، پايدار بوده است؟ آيا افزايش در موارد گزارش شده بيش از يك هفته ادامه پيدا كرده است؟

* آيا افزايش، محلي بوده است؟ آيا موارد گزارش شده از يك محل بوده‌اند كه در اين صورت احتمال تماس با يك منبع آلوده مطرح مي‌شود؟

چگونگي انجام بررسي:

اين مراحل را براي بررسي همه گيري مشكوك وبا انجام دهيد:

1- گزارشهاي موارد مشكوك را بررسي كنيد. (اطمينان حاصل كنيد كه بيماران، تعريف مورد را دارا هستند).

2- با تسهيلات بهداشتي كه در نزديكي مورد گزارش شده هستند تماس بگيريد. از آنها اطلاعات بگيريد و بخواهيد تا به كاركنان بهداشتي محل در مورد مترصد بودن موارد ديگر هشدار دهند.

3- يك گروه بررسي ترتيب دهيد و آنها را به محل بفرستيد. هر تلاشي كه مي‌توانيد براي فراهم كردن حمل و نقل قابل اعتماد و منابع ضروري براي اين گروه‌ انجام دهيد.

4- نمونه‌ها را براي كسب تأئيد آزمايشگاه وبا ارسال كنيد.

اعضاي تيم بررسي

تيم بررسي بايد شامل پزشك، همه‌گير شناس و كارشناس بهداشت محيط و همچنين مربي بهداشت باشد. مسئوليت‌هاي تيم بررسي در جدول صفحه بعد فهرست‌بندي شده است.

مسئوليت‌هاي تيم بررسي

1 – بررسي صحت موارد گزارش شده وبا

2 – تعيين وسعت و ويژگي‌هاي طغيان

3 – جمع‌آوري نمونه براي تأئيد وبا

4 – تصميم در مورد نياز به كمك‌هاي بيشتر پس از ارزيابي توانايي محلي براي پاسخ به همه‌گيري

اين ارزيابي شامل موارد زير مي‌شود:

* بررسي دستورالعمل‌هاي دنبال شده در رسيدگي به موارد

* ارزيابي منابع انساني و مادي محلي براي درمان موارد

* ارزيابي توانايي ايجاد / هماهنگي با اقدامات كنترل

5 – ترتيب دادن دفتر ثبت بررسي كه داراي فهرست خطي از افراد بيمار شامل مشخصات و عوامل خطرزا باشد.

6 – تعيين گروه‌هاي در معرض خطر و منابع ألوده ممكن

8 – فراهم آوردن ملزومات درماني مورد نياز فوري

9 – در ميان گذاشتن يافته‌هاي بررسي با مقامات تصميم گيرنده

 

 

بررسي جامعه

1 – در تسهيلات بهداشتي:

* اسامي و مشخصات افراد زير را جمع آوري كنيد.

الف) بيماراني كه تعريف مورد را دارا هستند و بيماران 5سال به بالا كه به علت اسهال حاد آبكي درمان گرفته‌اند.

* از كاركنان بهداشت در مورد بيماري و دستورالعمل‌هاي درماني آنها سئوال كنيد.

* از ملزومات محلي، صورت برداري كنيد.

2 – در جامعه:

* با بيماران و خانواده آنها در مورد مشخصات، اطلاعات عامل خطرزا و تماس با افراد بيمار مصاحبه كنيد.

* با هر فرد ديگري كه در اين مصاحبه‌ها شناسايي مي‌شود مصاحبه كنيد.

3 – تا پنج نمونه سوآب مقعدي جمع آوري كنيد (در صورتي كه تسهيلات بهداشتي اقدام به چنين كاري نكرده است).

4 – اطلاعات را تجزيه و تحليل كنيد.

* فهرست خطي و نقشه موقعيت موارد را تهيه كنيد و تعداد موارد همراه با روز شروع بيماري را بصورت نمودار نشان دهيد.

* تعداد موارد و مرگ و ميرها، ميزان حمله، ميزان كشندگي، گروه‌هايي كه بالقوه در معرض خطر قرار دارند، منابع عفونت و احتمال افزايش طغيان را تعيين كنيد.

5 اقدامات درماني و كنترل را انجام دهيد:

* به افراد بيمار اطمينان دهيد كه همگي درمان خواهند شد.

* موجودي اندكي از مواد درماني را در اختيار تسهيلات بهداشتي بگذاريد و كيت‌هاي جمع‌آوري نمونة موجود را تعويض كنيد.

* شيوه رسيدگي به بيماران را با كاركنان مرور كنيد (بويژه اگر دستورالعمل‌هاي درماني با ميزان بالاي كشندگي نياز به بهبود درمان را مي‌طلبد).

* اگر جامعه مذكور در منطقه‌ دورافتاده‌اي قرار دارد روش‌هايي را براي درمان تعيين كنيد و مقدار كمي ORS در اختيار كاركنان بهداشتي بگذاريد.

* از اقدامات كنترل در محل براي مبارزه با هرگونه منابع شناسايي شدة عفونت استفاده كنيد .

* از پيام‌هاي سادة آموزش بهداشت براي گروه‌‌هاي در معرض خطر استفاده كنيد.

6 – سوآب مقعدي را به آزمايشگاه بفرستيد.

7 – نتايج بررسي و اقدامات انجام شده را به مقامات تصميم گيرنده گزارش كنيد.

8 سركشي‌هاي پيگيري مراقبت را ترتيب دهيد، زماني كه موارد بيشتري وجود ندارند مواد درماني بلااستفاده را جمع آوري كنيد.

جمع‌آوري و تفسير داده‌ها

جمع آوري داده از تسهيلات بهداشتي

تيم بررسي بايد به تسهيلات بهداشتي كه طغيان مشكوك را گزارش داده‌اند سركشي كند. دفتر ثبت بيمار را بررسي كنيد تا مطمئن شويد كه موارد گزارش شده از تعريف مورد مراقبت تبعيت مي‌كنند. همچنين، دفتر ثبت را بررسي كنيد تا از وجود تعداد بيشتري از بيماران در طول هفتة جاري و 2 تا 3 هفته قبل از بررسي اطلاع حاصل كنيد. تعريف مورد در طول بررسي جامعه، شامل هر بيمار پنج سال به بالا مي‌باشد كه به علت اسهال حاد آبكي تحت درمان قرار گرفته است.اطلاعات ذيل را از دفتر ثبت بيمار جمع آوري كنيد: نام بيمار، سن، جنسيت، محل اقامت، تاريخ مراجعه، تاريخ شروع بيماري، سرانجام (زنده، مرده، ارجاعي) و آيا سوآب مقعدي گرفته شده است يا خير.

درباره رسيدگي درماني اين بيماران با كاركنان بهداشتي صحبت كنيد. از تجهيزات مايع درماني، آنتي بيوتيك‌ها و كيت‌هاي جمع آوري نمونه موجود در تسهيلات صورت برداري كنيد.

جمع آوري داده‌ها و نمونه‌ها در سطح جامعه

از جامعه‌‌اي كه در آن بيماران مشكوك وبابي زندگي مي‌كنند، ديدن كنيد و با بيماران خانوادة آنها صحبت كنيد. در مورد افراد بيشتري كه در تعريف مورد بررسي جامعه مي‌گنجند، پرسش كنيد. (يعني افراد پنج سال به بالايي كه ظرف دو يا سه هفته گذشته دچار اسهال حاد آبكي شده‌اند).

مشخصاتي را كه دفتر ثبت بيمار منظور نشده است جمع آوري كنيد. در مورد عوامل خطر زاي بالقوه پرسش كنيد و در فهرست خطي بررسي جاي دهيد. در رابطه با موارد ذيل پرسش كنيد:

* تاريخچه مسافرت اخير

* تماس با افراد ديگري كه بيماري اسهال داشته‌اند

* حضور اخير در مراسم تشيع (و علت مرگ متوفي)

* منابع آبي براي نوشيدن، حمام كردن و شست و شوي وسايل آشپزخانه

* تاريخچه غذايي: ميوه‌هاي خام يا سبزيجات، آب ميوه، غذهاي نگهداري شده در درجه حرارت اتاق، خريداري شده از دستفروش‌ها، غذاي پخته كه شامل غلات باشد مانند برنج، ارزن، ذرت خوشه‌اي كه در درجه حرارت اتاق مصرف شده باشد، ماهي يا صدف كه خوب نپخته باشد.

* شغل

اگر تسهيلات بهداشتي پنج نمونه سوآب مقعدي را از بيماران جمع آوري نكرده باشد، در طول تحقيق جامعه آنها را جمع آوري مي‌كند. بيماراني را انتخاب كنيد كه تازه بيمار شده‌اند و آنهايي كه آنتي بيوتيك مصرف نمي‌كنند.

چگونگي تجزيه و تحليل گزارش اطلاعات جمع آوري شده

تيم بررسي بايد داده‌ها را زماني كه هنوز بيماري در منطقه وجود دارد، تجزيه و تحليل كند. بدين ترتيب، اقدامات كنترل را مي‌توان در ارتباط با گروه‌هاي تعيين شدة در معرض خطر بيشتر يا منابع مشخص عفونت در نظر گرفت.

تعيين و تفسير ميزان كشندگي

ميزان كشندگي نسبت مواردي است كه نتيجه‌اش مرگ و مير است. براي پيدا كردن ميزان كشندگي، تعداد مرگ و ميرها را به تعداد موارد تقسيم مي‌كنيم و در عدد صد ضرب مي‌كنيم.

 

تعداد مرگ و ميرها

 

100 ×

= ميزان كشندگي
 

تعداد موارد

 

به عنوان مثال اگر صد مورد در يك منطقه در طي يك هفته گزارش شده باشد و ده نفر از آنها مرده باشند، ميزان كشندگي ده درصد خواهد شد.

 

 

10

 

100 ×

= 10%
 

100

 

 

 

 

ميزان بالاي كشندگي (بالاتر از 10 درصد) مشكلاتي را در رسيدگي به بيماران نشان مي‌دهد. روش‌هاي درماني معمول را مرور كنيد و / يا مواد درماني را در اختيار تسهيلات بهداشتي بگذاريد. حتي ممكن است لازم باشد دسترسي جامعه به مراقبت افزايش داده شود.

تعيين ميزان حمله

ميزان حملة طغيان كه مي‌توان آن را به صورت درصد بيان كرد، با تقسيم تعداد موارد به جمعيت در معرض خطر و ضرب حاصل آن در عدد صد محاسبه مي‌شود.

 

 

تعداد موارد

 

100 ×

= ميزان حمله
 

جمعيت در معرض خطر

 

 

 

استفاده از نقشه براي نشان دادن مناطقي كه موارد اتفاق افتاده است

در صورت امكان، موقعيت موارد را بر روي نقشه همراه با تاريخ شروع بيماري نشان دهيد. نشان دادن موقعيت موارد بر روي نقشه در تعيين وسعت جغرافيايي طغيان كمك مي‌كند و همچنين منابع بالقوه عفونت مانند يك محل آلوده را مطرح مي‌كند. كمال مطلوب آن است كه از نقشه‌اي استفاده كنيد كه محل سكونت، راههاي ارتباطي، منابع آبي و تسهيلات بهداشتي را نشان مي‌دهد. اين كار به تعيين مناطق در معرض خطر و ارتباط آنها با خدمات بهداشتي در دسترس كمك مي‌كند.

تهيه نمودار

نشان دادن تعداد موارد با تاريخ شروع بيماري بر روي نمودار به تعيين اينكه طغيان در حال گسترش يا كاهش است و تعيين سرعت آن كمك مي‌كنند. اگر طغيان، منطقه وسيعي را در برگرفته است، نمودارهاي جداگانه‌اي براي جوامع متفاوت تهيه كنيد.

تهيه و تفسير فهرست خطي

يك فهرست خطي از بيماران و مشخصات آنها تهيه كنيد. مشاغل بيماران، منابع آبي و ديگر عوامل خطرزاي بالقوه داراي اهميت را همانند آنهايي كه تعداد زيادي از موارد در آن مشتركند، فهرست بندي كنيد. هر بخش را در فهرست خطي بازخواني كنيد تا مشخصاتي كه بيشتر عوامل در آن مشترك هستند تعيين شود. يك مشخصة مشترك در چند مورد ممكن است با احتمال خطر بيماري ارتباط داشته و يا صرفاً در جمعيت محلي مشترك باشد.

مشخصاتي كه در بين بيماران بيش از مردمي كه بيمار نيستند (جمعيت محلي) شايع است، ممكن است با بيماري ارتباط داشته باشد. اين مشخصات مي‌تواند گروه‌هاي پر خطر و منابع عفونت را مشخص كند.

فعاليت‌هاي درماني و كنترل

پيش از ترك محل، تيم بررسي بايد براي كسب اطمينان از مراقبت صحيح بيماران فعاليت‌هاي زير را انجام دهد:

* اطمينان از اينكه همه بيماران درمان گرفته‌اند.

* تامين تسهيلات بهداشتي با مواد جايگزين آب و الكتروليت و آنتي بيوتيك براي درمان بيماران تا زماني كه آزمايشگاه مشخص كند كدام سوش ويبريوكلرا (1O يا 139O) وجود دارد. محيط‌هاي نمونه‌گيري كري – بلر مي بايست جايگزين شوند.

* مرور مراحل رسيدگي به بيماران، بويژه اگر ميزان كشندگي بالاست يا اگر صحبت با كارمندان نياز به بهبود روش‌ها را مطرح مي‌كند.

* ايجاد مراكز درمان موقت در مناطق دور از تسهيلات بهداشتي يا مكانهايي كه تسهيلات بهداشتي نمي توانند از بيماران مراقبت كافي به عمل آورند.

* در اختيار قرار دادن موجودي ORS براي جبران آب و الكتروليت بيماران در زمان انتقال به تسهيلات بهداشتي در جوامع كوچك كه فاقد دسترسي سريع به مراقبت‌هاي پزشكي هستند.

* آموزش استفاده از ORS به كامندان بهداشتي يا رهبران جامعه

تيم بررسي مي‌بايست فعاليت‌هاي كنترل ذيل را قبل از ترك محل انجام دهد:

* گندزدايي يا مسدود كردن هر منبع مشخص عفونت كه بوسيله تحليل اطلاعات تعيين گرديده است اگر اين امكان وجود ندارد، آموزش جامعه در مورد منبع عفونت و جايگزين احتمالي آن

* راهنمايي مردم دربارة كلر زدن آب در خانه (ضميمه 4)

* تهيه پيام‌هاي ساده بهداشتي براي جامعه (ضميمه 2 براي پيامهاي نمونه را مطالعه كنيد)

گزارش دهي اطلاعات بررسي

تيم بررسي مي‌بايست يافته‌هاي بررسي جامعه را سريعاً به مقامات تصميم گيرنده گزارش كند. اين مقامات شامل كميته وباي (يا همه‌گيري) شهرستان، سطوح استاني و مركز و رهبران جامعه مي‌شود. دسته بندي تحليل داده‌ها در سه گروه فرد، زمان و مكان كمك كننده مي‌باشد. در گزارش، سعي نماييد به نكات و سئوالات ذيل پاسخ گوئيد:

فرد:

* چه تعداد مورد وجود داشته است و چه تعداد مرده‌اند؟

* چه گروه‌هايي در معرض بيشترين خطر هستند؟

* ميزان كشندگي چه اندازه است؟

* ميزان حمله چه اندازه است؟

مكان:

* موارد در چه مكاني رخ داده‌اند؟ توزيع جغرافيايي موارد چگونه است؟

* آيا طغيان در حال گسترش است؟ در كجا؟

* آيا دسترسي به تسهيلات بهداشتي در مناطق گرفتار وجود دارد؟

زمان:

* چه زماني موارد اتفاق افتاد؟

* آيا موارد در حال افزايش يا كاهش است؟

* آيا تعداد زيادي از مردم در همان زمان كه طغيان شروع شد مبتلا شدند؟

گزارش بايد همچنين شامل موارد ذيل باشد:

* فهرستي از فعاليت‌هاي تيم بررسي، مخصوصاً هر گونه اقدامات كنترل كه انجام شده است.

* برآوردي از تعداد جمعيت در معرض خطر

* نمونه‌هاي آزمايشگاهي ارسال شده و نتايج آنها، در صورت وجود

* منبع مشكوك طغيان، اگر هرگونه منبعي مشخص شده است.

* اقدامات كنترل توصيه شده شامل هرگونه اطلاعات خاصي كه براي اجراي افدامات كنترل مورد نياز است (مانند اطلاعات در مورد منابع آب)

* اطلاعات در مورد بهترين راههاي ارتباطي منطقه

* فهرست كمك‌هاي مورد نياز

چگونگي تصميم‌گيري در مورد وقوع يك همه‌گيري

داشتن روشي براي تصميم‌گيري در مورد وقوع يك همه‌گيري مهم است زيرا هنگامي كه يك همه‌گيري تأييد شود يا شك به آن بصورت قوي مطرح باشد، يك رشته پاسخ‌ها مي‌بايست بي درنگ آغاز گردد.

فردي كه اين تصميمات را مي‌گيرد مي بايست كاملاً مشخص باشد و همچنين برنامه‌اي براي پاسخ به وبا وجود داشته باشد كه نشان دهد چه فعاليتهايي بايد انجام شود و چه كساني بايد آنها را انجام دهند.

دو معيار معرف يك همه‌گيري وباست:

1 – تأييد آزمايشگاهي ويبريوكلرا 1O يا 139O و

2 – ميزان‌هاي حمله بالاتر از ميزان معمول.

در مناطقي كه وبا آندميك نمي‌باشد

در مناطقي كه وبا آندميك نيست، حتي يك مورد اثبات شده وبا طغيان محسوب مي‌شود. اين از آن جهت است كه حتي يك مورد نيز بالاتر از ميزان حملة معمول است (ميزان حمله معمول صفر است). افزون بر اين، احتمالاً تعداد بيشتري از افراد جامعه وجود دارند كه به ويبريوكلرا آلوده هستند و بدون علامت يا مبتلا به عفونتهاي خفيف مي‌باشند.

در مناطقي كه وبا آندميك باشد

در مناطق آندميك، از زماني همه‌گيري محسوب مي‌گردد كه بررسي جامعه نشان دهد كه تعداد موارد افزايش داشته و از آنها ويبريوكلرا جدا گشته است. وبا مي‌تواند بطور سريع در ميان جمعيت پخش شود، حتي موارد كم نياز به اقدامات كنترل دارند تا در ميان جامعه يا در مناطق جديد پخش نشود.

پيگيري بررسي جامعه

بطور مجدد جامعه را جهت مشخص نمودن موارد جديد بيماري كه مطابق تعريف مراقبت هستند با برنامه ذيل بررسي نمائيد:

* اگر تنها يك مورد پيدا شده و بعنوان مورد وبا ثابت نشد، در مدت يك ماه از بررسي ابتدايي جامعه برنامه‌اي براي سركشي مجدد تنظيم نمائيد.

* اگر 2 يا تعداد بيشتري موارد مشكوك در بررسي ابتدايي مشخص گرديد، برنامة سركشي را يك هفته پس از بررسي ابتدايي جامعه تنظيم نمائيد.

* اگر يك تا تعداد بيشتري موارد پيدا شدند و وبا ثابت شد، برنامه يك بازديد در مدت يك هفته از تاييد أزمايشگاهي را تنظيم نمائيد

* هر هفته در مدت يك طغيان اثبات شده سركشي نمائيد.

در دفتر ثبت بررسي جامعه، اين سركشي هاي پيگيري را ثبت كنيد. اگر افرادي كه در تعريف مراقبت قرار مي‌گرفتند مشخص شدند، مشخصات بيمار و اطلاعات عامل خطرزا را ثبت نمائيد، نمونه سوآب مدفوع از موارد جديد بگيريد (اگر آزمايشگاه هنوز وبا را تأييد نكرده است)، بيماران را درمان كنيد، و منابع مشخص و گروه‌هاي پر خطر را براي فعاليت‌هاي پيشگيري در نظر داشته باشيد. استان را در جريان موارد جديد قرار دهيد. همچنين يافته‌ها و اقدامات انجام شده و كمك‌هاي احتمالي مورد نياز را به بحث بگذاريد.