دیفتری
 

تهیه و تنظیم:

سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفي بيماري

اين بيماري به دليل عوارض شديد ايجاد شده در اندام‌ها و اعضاي حياتي بدن، شدت واگير بودن و نيز امكان پيشگيري و واكسيناسيون، جزء بیماری‌های مهم عفوني واگير محسوب می‌شود . عامل ايجاد بيماري ديفتري، كورينه باكتريوم ديفتريه می‌باشد . سوش­هاي حاوي توكسين باكتري، مسئول ايجاد عوارض اين بيماري هستند. در دوران قبل از واكسيناسيون، ديفتري در مناطق معتدل، در ماه‌های سرد و در كودكان زير 5 سال بدون سابقه واكسيناسيون شايع بود، ولي به دليل پوشش بالاي واكسيناسيون كودكان در كشور، احتمال بروز بيماري در سنين بالاتر بيشتر شده است. دوره سرايت بيماري معمولاً تا 2 هفته پس از شروع بيماري است؛ ولي بندرت ممكن است به بيش از 4 هفته برسد. ناقلان مزمن كه بسيار نادر هستند، ممكن است باكتري را تا 6 ماه يا بيشتر دفع كنند. تماس با بيمار يا حامل باكتري و به ندرت تماس با وسايل و لوازم آلوده به ترشحات زخم‌های بيماران، سبب انتقال اين بيماري می‌شود.

بر اساس آخرين آمار در سال 1390 در مجموع 141 مورد محتمل به ديفتري از 28 استان كشور گزارش شده است . بروز كلي بيماري در كشور 2/0 در صد هزار نفر است. بیش‌ترین فراواني در استان تهران با 18 مورد (بروز 14/0 درصد هزار نفر) و بیش‌ترین بروز در استان چهارمحال بختیاری با 10 مورد (بروز 1/1 در صد هزار نفر) و پس از آن بیش‌ترین بروز در استان‌های ايلام، خراسان جنوبي و خراسان شمالي    (7/0)، قزوین و همدان (5/0)، مازندران (3/0) و اصفهان (2/0) گزارش شده است .

در استان آذربایجان­شرقی از سال 1390 تا 1392 موردی از بیماری گزارش نشده است.

علائم باليني

اگر چه اكثريت موارد ابتلا بدون علامت و يا با علائم خفيف است، ولي موارد كشنده نيز وجود دارد. دوره نهفتگي 2 تا 7 روز و گاه طولاني تر است. علائم بسته به محل عفونت، سطح ايمني ميزبان و ميزان انتشار سيستميك سم آن دارد. بيماري ديفتري بر اساس محل آناتوميك ورود عفونت و ايجاد غشا به انواع ديفتري مجاري بيني، لوزه‌ها / حلق (فارنكس)، حنجره / لارنگو تراكه، پوست و غيره تقسيم می‌شود .

ديفتري تنفسي:

معمولاً به صورت نازوفارنژيت غشايي و يا لارنگوتراكئيت انسدادي بروز می‌نماید. اگر عفونت گسترش نداشته باشد با تب خفيف و بروز تدريجي تظاهرات در عرض 1 تا 2 روز نمايان می‌شود. لرز، استفراغ، درد پشت و اندام‌ها معمولاً وجود ندارد. گلو درد خفيف است و بيمار ممكن است ضعف و بی‌حالی داشته باشد . شدت علائم عمومي اغلب بستگي به شدت ضايعه موضعي دارد.

ديفتري قدامي بيني:

در ابتدا به صورت سرماخوردگي با ترشح رقيق از يك و يا هر دو بيني است و بدون علائم شديد سيستميك است. ترشحات سپس غليظ، چركي و بدبو می‌شوند . غشا سفيد در داخل بيني ديده می‌شود. در موارد شديد زخم ترشح دار در پره‌های بيني و قسمت فوقاني لب ديده می‌شود. حال عمومي معمولاً خوب است؛ زيرا مقدار كمي سم از مخاط بيني جذب می‌شود. علت وجود باسيل در ترشح بيني، خطر انتشار بيماري و ابتلا به ديگران زياد است. اين فرم بيماري بيشتر در شيرخواران وجود دارد .

 ديفتري لوزه و حلق:

شروع بيماري تدريجي و با علائم غير اختصاصي بي اشتهايي، كوفتگي، تب پايين و فارنژيت است. غشا يك تا دو روز بعد، از يك نقطه شروع شده و کم‌کم غشا بخش اعظم هر دو لوزه را می‌گیرد. شدت گسترش آن بسته به وضعيت ايمني بيمار متغير است. غشا داراي رنگ زرد متمايل به خاكستري بوده و به سختي به لوزه چسبندگي دارد اغلب زبان کوچک (Uvula ) درگير است. در موارد فارنژيت چركي كه زبان كوچك درگير است بايد در فكر ديفتري بود. در اثر نكروز غشا بوي دهان بسيار بد و نامطبوع است. موارد ديفتري حلق را بايد از عفونت مونونوكلئوز تميز داد. غدد لنفاوي اكثراً بزرگ و حساس است. در اشكال شديد تورم غدد لنفاوي و نسوج نرم به صورت تورم شديد گردن (neck bull ) همراه با انسداد راه‌های هوايي فوقاني بروز می‌کند. اين تورم گرم، گوده گذار، دردناك و سفت (brawny ) است. بيشتر در كودكان بالاي 6 سال ديده می‌شود و معمولاً توسط سویه‌های گراويس و اينترمديوس ايجاد می‌شود .

ديفتري حنجره:

ديفتري حنجره يك اورژانس طب محسوب شده و گاه نياز به اقدام فوري دارد. اغلب ثانويه به ديفتري حلق است و ندرتاً می‌تواند اوليه باشد. در اين موارد بر خلاف فارنژيت ديفتري، غشا به سختي متصل نيست و می‌تواند جدا شده و باعث انسداد مجراي تنفسي شود . علائم شبيه ساير موارد كروپ است . ديفتري پوستي، واژينال، كونژكتيوال و يا مجراي گوش بسيار ناشایع­تر از ديفتري تنفسي هستند. عفونت‌های خارج مجراي تنفسي معمولاً علائم خفيفي داشته و شدت بيماري سيستميك نيز خفيف­تر است .

بعد از شروع بيماري زمان بروز عوارض 10 تا 14 روز یا 1 تا 6 هفته برای میوکاردیت و 3 الی 7 هفته برای سيستم عصبي از جمله نوريت محيطي است .

در صورتي كه علائم باليني مطرح كننده ديفتري بوده و امكان كشت موجود نباشد، ضمن برداشت نمونه و نگهداري آن در محيط انتقالي براي ارسال به آزمايشگاه، بيمار بايد مثبت تلقي شده و تحت درمان قرار گيرد . مواردي را كه فاقد علائم باليني هستند، ولي كشت در آن‌ها مثبت است (ناقلين سالم) نبايد به عنوان موارد محتمل و يا قطعي گزارش نمود. موارد بيماري تنفسي كه در اثر باسيل غير سم زا ايجاد شده‌اند بايد به عنوان ديفتري گزارش شوند .

تعريف باليني مورد بيماري تنفسي:

هر بيماري كه با فارنژيت، لارنژيت و يا تونسيليت به همراه غشاء چسبنده روي لوزه‌ها، حلق و يا داخل بيني مراجعه نمايد .

معيار اثبات آزمايشگاهي بيماري:

جدا كردن كورينه باكتريوم ديفتري از نمونه باليني و يا افزايش حداقل چهار برابر در تيتر آنتي­بادي سرم در دو نمونه متوالي (در صورتي كه هر دو نمونه قبل از تجويز توكسوئيد و يا آنتی‌توکسین باشد).

آزمايشگاه مرجع تشخيص بيماري ديفتري، در انستيتو پاستور ايران (تهران) واقع شده است؛ لذا با گزارش فوري موارد به مركز بهداشت شهرستان می‌توان امكان تهيه نمونه و ارسال آن به آزمايشگاه مرجع كشوري را فراهم نمود. در آزمایشگاه‌های تشخيص طبي در حالت معمول امكان كشت اين ميكروب وجود ندارد .

تعاريف

مورد محتمل: موردي است كه معيار باليني را داشته باشد .

مورد قطعي: موردي كه علاوه بر معيارهاي باليني داراي معيارهاي آزمايشگاهي نيز باشد و يا ارتباط تأیید شده همه گيرشناسي (Epidemiologic ) با مورد قطعي آزمايشگاهي داشته باشد.

اقدامات مورد نياز

الف - درماني

اگر بيمار به شدت مشكوك به ديفتري باشد نبايد در انتظار پاسخ آزمايشگاه بود و بايد فوراً پس از نمونه‌برداری براي كشت، وي را تحت درمان قرار داد. آنتی‌توکسین به صورت عضلاني به ميزان 20 تا 100 هزار واحد بر حسب محل ضايعه و شدت بيماري تزريق می‌شود. ويال­هاي مصرفي در ايران 10 هزار واحد در 5 ميلي ليتر می‌باشند .

- آنتي بيوتيك: پنی­سیلین پروکائین G تزریقی U/kg 50000-250000 و 2/1 میلیون واحد برای افراد بالغ منقسم در 2 دوز روزانه به مدت 14 روز و در صورت حساسيت به پنی‌سیلین، اريترومايسين به ميزان mg/kg 40 و حداكثر تا 1 گرم به مدت 14 روز تجويز می‌شود.

 ب - پيشگيري

افراد در معرض خطر کسانی هستند كه تماس نزديك و يا طولاني مدت فيزيكي و يا تنفسي با فرد ناقل و يا بيمار داشته‌اند .

- مراقبت براي افراد در تماس: در صورتي كه افراد، علامت‌دار باشند و با تعريف مورد محتمل مطابقت داشته باشند بايد گزارش فوري به مركز بهداشت شهرستان داده شود. افراد در تماس بايد از جهت وضعيت ايمني و قابليت پيگيري و يا پذيرش پيشگيري بررسي شوند. افراد خانواده به خصوص كساني كه لوازم مشترك و يا اتاق مشترك با فرد (بيش از دو نفر در يك اتاق براي خواب) دارند و يا كمتر از يك بار در هفته حمام می‌کنند و نيز كساني كه سابقه اگزما دارند، در معرض خطر بالاتري از ابتلا هستند .

-  بايد سريعاً مشخص نمود كه چه افرادي در تماس نزديك با مورد بوده‌اند. تماس نزديك ابتدا در افراد خانواده، سپس در افرادي كه سابقه تماس مستقيم و يا هميشگي با فرد دارند (بوسيدن، تماس جنسي، كاركنان سيستم بهداشتي در تماس با ترشحات نازوفارنژيال، افرادي كه وسايل غذاخوري مشترك دارند و افرادی که از كودك مراقبت می‌کنند) پيگيري می‌شود .

- در افرادي كه تماس نزديك داشته‌اند، عليرغم كنترل سابقه ایمن‌سازی بايد اين اقدامات انجام شود:

- بايد تا 7 روز از جهت بروز علائم بيماري پيگيري شوند.

- نمونه كشت از جهت كورينه باكتريوم انجام شود.

- درمان پيشگيري با اريترومايسين خوراكي به مدت 10 روز يا يك دوز پنی‌سیلین G بنزاتین به میزان 600000 واحد برای وزن کمتر از 30 کیلوگرم و 2/1 میلیون واحد برای وزن 30 کیلوگرم و یا بیشتر و بالغین.

- در صورتي كه كشت اوليه مثبت و فرد بدون علامت (ناقل) باشد، بايد کشت‌های پيگيري بعد از ختم درمان مطابق دستورالعمل انجام شود و در صورت مثبت بودن مجدد كشت يك دوره مجدد 10روزه اريترومايسين تجويز گردد و مجدداً كشت پيگيري انجام شود.

- در افراد در تماس نزديك بدون علامت با سابقه قبلي ایمن‌سازی، در صورتي كه در 5 سال اخير واكسن محتوي توكسوئيد ديفتري دريافت نكرده نباشند، يك دوز يادآور از واكسن متناسب با سن تزريق می‌شود. در كودكان كمتر از 7 سال چنانچه از آخرين نوبت واكسن آن‌ها بيش از 3 سال گذشته باشد بايد يك دوز واكسن دريافت نمايند .

- در افراد در تماس نزديك بدون علامت كه سابقه واكسيناسيون كامل (بيش از 3 دوز از توكسوئيد ديفتري) ندارند، بايد واكسن متناسب با سن دريافت نمايند .

- در افراد در تماس نزديك كه نتوان آن‌ها را پيگيري مناسب نمود، توصيه می‌شود پنی‌سیلین G بنزاتین (به جاي اريترومايسين خوراكي) و يك دوز واكسن بر اساس سن دريافت نمايند .

- در افراد در تماس نزديك بدون علامت حتي بدون سابقه واكسيناسيون قبلي، دريافت ضد سم اسبي توصيه نمی‌شود .

ایمن‌سازی

تنها راه موثر كنترل عفونت، واكسيناسيون با واكسن محتوي توكسوئيد ديفتري است. توصيه می‌شود در صورتي كه براي كودك و يا بزرگ‌سال به دنبال زخم، نياز به واكسن توكسوئيد كزاز باشد، از واکسن‌های محتوي توكسوئيد ديفتري استفاده شود. كساني كه به کشورهایی سفر می‌کنند كه ديفتري با شيوع بالايي وجود دارد، بايد قبل از سفر، وضعيت واكسيناسيون و ايمني آن‌ها نسبت به ديفتري بررسي و مشخص شود. طبق برنامه كشوري، واكسيناسيون ديفتري در سنين 2، 4، 6، 18 ماهگی و سپس 6 سالگي انجام می‌شود.

انديكاسيون­هاي ارجاع فوري به سطوح بالاتر

به دليل اورژانس بودن بيماري ديفتري، تمام موارد محتمل بيماري بايستي ارجاع فوري بشوند .

جداسازي

جداسازي بيمار تا وقتي كه كشت دو نمونه از ترشحات حلق و بيني يا زخم‌های بيمار از نظر وجود باسيل منفي شوند الزامي است. دو نمونه كشت بايد حداقل 24 ساعت پس از قطع آنتي­بيوتيك و هر يك با فاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته شوند. اگر امكان كشت موجود نباشد، 14روز پس از اتمام درمان با آنتي­بيوتيك هاي مناسب می‌توان جداسازي بيمار را خاتمه داد .

منابع

1. راهنماي كشوري مراقبت بيماري ديفتري . مركز مديريت بیماری‌های واگير، چاپ اول 1391

2.  اطلاعات و آمار بیماری‌های واگير در ايران، 1390