تهیه و تنظیم: سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفي بيماري

سرخجه در نظر همه يك بيماري خفيف است اما آن چه باعث اهميت آن شده، عبور ويروس از جفت خانم‌های باردار و توانايي آلوده سازي جنين است. آلودگي جنين با اين ويروس مي­تواند از مرگ جنين تا انواع مختلفي از ناهنجاری‌ها شامل نقايص مادرزادي قلب، كري، كاتاراكت و عقب افتادگي ذهني ايجاد كند كه به مجموعه آن سندرم سرخجه مادرزادي (Congenital Rubella Syndrom = CRS ) گفته می‌شود. با توجه به اين كه احتمال آلودگي جنين در سه ماهه اول بارداري بيشتر است، توجه و دقت به اين مسأله در اين دوران اهميت بيشتري دارد .

 در كشورهاي در حال توسعه ميزان بروز سرخجه 5/0 تا 2/3 مورد به ازاي هر 1000 تولد زنده در طي همه گیری‌ها است و اين همه‌گیری ها هر 4 تا 7 سال يك بار رخ مي دهد. دركشورهاي در حال توسعه سن متوسط ابتلاي به سرخجه از 2 تا 8 سالگي است. بررسي اطلاعات سرولوژيك در 45 كشور در حال توسعه (در 12 كشور حدود 25% و بيشتر، در 20 كشور بين 10 تا 24% و در 13 کشور کمتر از 10% بوده است) نشان مي­دهد ميزان قابل توجهي از حساسيت نسبت به ابتلاي به عفونت در زنان در سنين باروري وجود دارد .

در ايران، طي پژوهش سال 1365 فقط حدود 8/18% دختران 15 تا 18 ساله در مقابل اين بيماري ايمن نبوده و آنتي بادي ضدسرخجه با عيار كمتر 1/1 داشته‌اند. میزان ایمنی (آنتی بادی مثبت) افراد گروه­های سنی هدف، دو ماه بعد از واکسیناسیون سراسری MR بین 5/98 تا 5/99 درصد و در گروه­های سنی بالای 25 سال نیز بالاتر از 5/99 درصد بود.

علائم باليني

پس از گذشت دوره كمون 14 تا 21 روزه (حدود 18 روز) نشانه هاي باليني سرخجه به صورت بثورات جلدي و لنفادنوپاتي ظاهر می‌شوند. علائم مقدماتي شامل بي­اشتهايي، ضعف، سردرد، كنژنكتويت، تب خفيف و علائم تنفسي است كه از يك تا پنج روز قبل از بثورات جلدي مشاهده می‌شود و در بالغين واضح تر است. دركودكان خردسال بروز علائم ناگهاني است. بثورات معمولاً كوچك و به فرم ماكولوپاپولر هستند كه اول در صورت و سپس در ساير قسمت­هاي بدن ظاهر می‌شوند. قبل از ظهور بثورات گاهي گره­هاي لنفاوي دردناك مي­شوند و تشخيص باليني فرم­هاي خفيف بيماري كه با لنفادنوپاتي خفيف بروز مي­كند، می‌تواند دشوار باشد. بثورات جلدي در مدت يك يا دو روز محو می‌شوند و بيمار فعاليت طبيعي خود را از سر مي­گيرد و به اين جهت به آن سرخك سه روزه هم مي­گويند. از علائم شايع در خانم­ها پس از بلوغ، درد مفصلي است. عفونت طبيعي با ويروس روبلا باعث ايجاد مصونيت در برابر عفونت مجدد در شخص می‌شود.

علائم و ويژگي­هاي بيماري سرخجه مادرزادي متغير است. كودك مبتلا به سرخجه ممكن است علائمي مثل كمي وزن به هنگام تولد، ترومبوسيتوپني، هپاتواسپلنومگالي ومننگوآنسفاليت داشته باشد. اختصاصات باليني سرخجه مادرزادي شامل ميكروسفالي، رتينوپاتي، كاتاراكت، ناشنوايي، ميكروفتالمي، انسداد راه­هاي هوايي، باز بودن مجراي شرياني (PDA = Patent Ductus Arteriosus )، نقص درديواره بين بطن ها، كريپتوركيديسم، فتق نافي و ديابت مليتوس است.

تشخيص

جداسازي آنتي بادي IgM اختصاصي بر عليه سرخجه در نمونه خون.

تعاريف

هدف نظام مراقبت، حذف سرخجه و سندروم سرخجه مادرزادي است؛ به اين معني كه هيچ موردي از ابتلاي بومي به اين بيماري در كشور رخ ندهد. براي دستيابي به اين هدف تعاريف زير استفاده می‌شوند:

موارد مشكوك به سرخجه

- هر بيمار در تمام گروه­هاي سني كه كارمندان بهداشتي در او به سرخجه مشكوك شوند

- هر بيمار با تب و راش ماكولوپاپولار همراه با يك يا چند از علائم آدنوپاتي گردني، پشت سري يا پشت گوشي، درد يا تورم مفاصل.

مورد باليني سرخجه: بيماري كه با تشخيص پزشك دچار سرخجه است و يا هر بيماري كه تب، راش ماكولاپاپولر و يكي از علائم آدنوپاتي گردني، پس سري يا پشت گوش و يا آرترالژي و آرتريت را داشته باشد و نمونه آزمايشگاهي تهيه و ارسال نشده باشد .

مورد قطعي سرخجه: مورد مشكوك به بيماري كه نمونه سرمي مثبت از نظر Igm داشته باشد.

موارد مشکوک به CRS

- هر شيرخوار كمتر از يك سال كه كارمندان بهداشتي مشكوك به CRS در او می­شوند.

- هر كودك كمتر از يك­ سال داراي تاريخچه مادري مشكوك يا تأیید شده ابتلا به سرخجه در دوران حاملگي

- هر نوزادي با بيماري قلبي و يا مشكوك به اختلال شنوايي و يا يك يا چند علامت چشمي مثل كاتاراكت، کاهش بينايي، حركات پاندولي چشم­ها (نيستاگموس)، ميكروفتالمي و گلوكوم مادرزادي.

در صورت برخورد با هر مورد مشكوك بيماري سرخجه و يا سندروم سرخجه مادرزادي بايد گزارش دهي فوري به سيستم بهداشتي انجام شود.

موارد قطعی CRS از نظر بالينی: در صورتی كه پزشك دوره ديده دو عارضه از قسمت اول يا يك عارضه از موارد اول و يك عارضه از موارد دوم را پيدا كند:

- كاتاراكت، گلوكوم مادرزادي و يا كاتاراكت همراه با گلوكوم، بيماري مادرزادي قلب، اشكال شنوايي و رتينوپاتي پيگمانته .

پورپورا، اسپلنومگالي، ميكروسفالي، عقب ماندگي ذهني، مننگو آنسفاليت، ضايعات استخواني راديولوسنت، زردي با شروع در 24 ساعت اول عمر.

موارد قطعی CRS از نظر آزمایشگاهی: نوزادي كه علائم باليني CRS را دارد و آنتی بادی IgM اختصاصی بر علیه سرخجه در نمونه خون او شناسايي شده است. آنتي بادي اختصاصي IgM سرخجه تقریباً در همه نوزادان مبتلا به CSR طي 6 ماه اول زندگي و 60% طي 6 ماهه دوم مثبت است. تهيه يك نمونه خون براي تشخيص مراقبتي كافي است؛ اما اگر در سن 6 تا 11 ماهگی، اولين نمونه براي IgM سرخجه منفی بود و شک زیاد بالینی یا اپیدمیولوژیک به CRS  وجود دارد، نمونه خون ثانويه به فاصله يك ماه براي بررسي تيتر سريالي IgG باید درخواست شود.

عفونت سرخجه مادرزادی (CRI ): نوزاد با تست مثبت از نظر IgM سرخجه که تأیید بالینیCRS  را ندارد به عنوان فردي كه عفونت سرخجه مادرزادي (CRI ) دارد طبقه‌بندی می‌شود.

اقدامات مورد نياز

الف - درماني

- سرخجه بدون عارضه نيازي به درمان اختصاصي ندارد

- در صورت بروز آرتريت در بزرگ‌سالان می‌توان از آسپيرين استفاده كرد و نيازي به تجويز استروئيد نيست.

- كري شایع‌ترین ناهنجاري جنيني در بيش از 80 درصد شيرخواران مبتلا به سرخجه مادرزادي می‌باشد؛ لذا بايستي به علائم اين عارضه توجه و با تشخيص زودرس، اقدامات لازم براي جلوگيري از پيشرفت آن انجام شود.

ب - پيشگيري

- ارتقاء آگاهی‌های بهداشتي مردم .

- كودكان و بزرگ‌سالان مبتلا، به مدت يك هفته بعد از بثورات از رفتن به مدرسه يا محل كار اجتناب نمايند .

- براي شيرخواران مبتلا به سرخجه مادرزادي بايد تا يك سال مقررات جداسازي رعايت شود .

- واكسيناسيون: واكسن زنده ضعيف شده ويروس سرخجه به صورت مونووالان و همراه واكسن اوريون و سرخك MMR به صورت پلي والان تلقيح و باعث كنترل بيماري می‌شود.

موارد مصرف واكسن سرخجه

- در زنان نوجوان و جوان غير ايمن كه باردار نيستند (زنان تا 28 روز پس از واكسيناسيون نبايد باردار شوند)

واكسيناسيون زنان باردار ممنوع است؛ ولي اگر سهواً واكسيناسيون انجام شود دليلي براي توصيه به سقط نيست.

- كاركنان بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مربيان مهد کودک‌ها.

- نحوه برخورد با زنان بارداري كه با مبتلايان به بيماري سرخجه تماس داشته­اند :

- شک به CRS بايد براي بيمار توضيح داده شود و نمونه خون تهيه شود.

- نمونه‌ی خون بايستي از نظر IgM اختصاصي سرخجه در آزمايشگاه معتبر بررسي شود.

- در صورت مثبت بودن نمونه خون، زن باردار بايد قبل از تولد نوزاد پيگيري و مراقبت شود.

- در صورت منفي بودن نمونه خون، اگر نمونه در 6 روز اول شروع بثورات جلدي تهيه شده است، بايد نمونه دوم دريافت و آزمايش تكرار شود .

- براي تمام موارد عفونت سرخجه در طي بارداري كه از نظر آزمايشگاهي تأیید شده‌اند، نام بيمار و تمام اطلاعات مرتبط بايد در بررسي سرخجه بارداري ثبت و مشاوره و پيگيري انجام شود .

- نوزاد مادري كه در دوران بارداري سرخجه تأیید شده داشته است، بايد در اسرع وقت پس از تولد توسط پزشك دوره ديده معاينه شده و نمونه خون براي سنجش IgM اختصاصی سرخجه تهیه شود.

- به دليل اهميت تعيين عفونت اوليه يا مجدد سرخجه در زن باردار، سرم خون زن باردار مشكوك به سرخجه صرف نظر از پاسخ مثبت يا منفي IgM بايد با روش Rubella IgG Avidity Assay بررسي شود.

- تجويز ايمونوگلوبولين ممكن است خطر عفونت آشكار باليني مادر را كم كند؛ ولي الزاماً سبب پيشگيري از عفونت جنين نمی‌شود.

انديكاسيون هاي ارجاع به سطوح بالاتر

به طور معمول بيماري سرخجه خفيف است و نياز به ارجاع به سطوح تخصصي ندارد. خانم‌های باردار مشكوك به سرخجه بايستي ارجاع شوند. كليه كودكان مشكوك به سندروم سرخجه مادرزادي نيز بايستي ارجاع داده شوند .

جداسازي

جداسازي مانند موارد مشكوك به سرخك می‌باشد. فقط نوزادان مبتلا به سندروم سرخجه مادرزادي ممكن است تا 12 ماه ويروس را در ترشحات به ويژه ادرار دفع نمايند لذا موارد تماس به ويژه خانم‌های باردار مشخص و پرهيز داده شوند .

 

منابع:

1.  اپيدميولوژي و كنترل بیماری‌های شايع در ايران. دكتر فريدون عزيزي، دكتر حسين حاتمي، محسن جانقرباني. تهران: نشر اشتياق، چاپ دوم 1380

2. راهنماي مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي. مركز مديريت بیماری‌ها، چاپ اول 1384

3. اصول پيشگيري و مراقبت از بیماری‌ها. مركز مديريت بیماری‌ها، 1385

1. http://www.elib.hbi.ir/persian/public_health_ebook/09_02.htm_Toc55207624.

2. James Chin.MD_MPH. Control Of Communicable Diseases Manual. 17th Edition 2000.