تهیه و تنظیم: سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفي بيماري

پوليوميليت يك بيماري عفوني ناشي از پوليو ويروس است كه اغلب موارد به دنبال ايجاد فلج شل ناگهاني، شناخته می‌شود. ويروس پوليو در دستگاه گوارش با انتشار به لنف نودهاي ناحیه‌ای و در تعداد كمي از بيماران به سيستم عصبي اتفاق می‌افتد. بيش از 90% موارد عفونت بدون علامت بوده يا علائم خفيف دارد و كمتر از 1% موارد بيماري علائم فلجي را نشان می‌دهند. 5 تا 10 درصد موارد علامت­دار، به دليل درگيري عضلات تنفسي فوت می‌شوند. اين بيماري در هر سني ممكن است ظاهر شود؛ ولي بيشتر كودكان و به خصوص گروه زير 5 سال را درگير می‌کند.

از سال 1988 ميلادي در مجمع عمومي سازمان جهاني بهداشت ریشه‌کنی بيماري فلج اطفال مصوب شد و كليه كشورها متعهد شدند با تقويت پوشش واكسيناسيون جاري كودكان، انجام روزهاي ملي ایمن‌سازی براي واكسيناسيون تكميلي و تقويت و استاندارد سازي نظام مراقبت بيماري در جهت دستيابي به هدف ریشه‌کنی اقدام نمايند. براي اعلام موفقيت در ریشه‌کنی فلج اطفال بايستي 3 سال از آخرين زماني كه ويروس وحشي فلج اطفال در جهان گزارش شده بگذرد و با وجود فعاليت نظام مراقبت مناسب در سطح تمامي كشورها، هيچ مورد جديدي از بيماري شناسايي نشود. اين برنامه در ايران از سال 1373 با برگزاري روز ملي ایمن‌سازی فلج اطفال و واكسيناسيون 9 ميليون كودك زير 5 سال آغاز شد. بعد از پاك شدن كشور از بيماري، هم اكنون به دليل مجاورت با 2 كشور بومي بيماري، ساليانه عمليات ایمن‌سازی تكميلي در مناطق پرخطر از نظر ورود مجدد بيماري در 2 نوبت به فاصله يك ماه انجام می‌شود.

كشورها از نظر بيماري فلج اطفال به 3 دسته می‌شوند اول كشورهايي كه بيماري هنوز در آن‌ها بومي است كه در سال 2012 فقط 3 كشور افغانستان، پاكستان و نيجريه در اين دسته قرار داشتند. دوم كشورهايي كه توانسته‌اند گردش ويروس وحشي فلج اطفال را قطع كنند و عاري از پوليو شوند و سوم كشورهايي كه عليرغم موفقيت اوليه، مجدداً بيماري به كشورشان برگشته است .

نظام مراقبت فلج شل حاد كه در واقع يك نظام مراقبت سندرميك محسوب می‌شود، به دنبال كشف موارد احتمالي بيماري فلج اطفال می‌باشد؛ لذا همه كشورها بايد بتوانند حداقل شاخص‌های تعيين شده براي شناسايي و گزارش موارد فلج شل حاد را تأمین نمايند. به دليل اينكه دلايل مختلفي براي بروز تابلوي باليني فلج شل حاد به غير از پوليوميليت وجود دارد، لذا در صورتي كه هيچ موردي از بيماري فلج اطفال در كشور وجود نداشته باشد بايد حداقل 2 مورد فلج شل حاد به ازاي هر يك صد هزار نفر جمعيت زير 5 سال در هر سال شناسايي و گزارش شود. بدين لحاظ افزايش ميزان كشف موارد فلج شل حاد امري مطلوب تلقي گرديده و حاكي از تلاش وافر اين نظام جهت كشف هر نوع موارد احتمالي بيماري فلج اطفال از بين تمام موارد گزارش شده فلج شل حاد می‌باشد. به عبارت ديگر افزايش ميزان كشف، نسبتي با افزايش بار بيماري فلج اطفال در جامعه ندارد و ميزان بروز بيماري فلج اطفال در كشور صفر می‌باشد. در دوازده سال اخير مواردي از بيماري ديده نشده است و كشور در مرحله عاري از پوليو (Polio free ) قرار دارد. تعداد كل موارد فلج غير پوليويي گزارش شده در سال 1390، 624 مورد (میزان بروز 6/3 در یک صد هزار نفر جمعیت زير 15 سال كشور) می‌باشد .

در استان آذربایجان شرقی از سال 1390 تا 1392 تعداد موارد مشکوک به فلج شل حاد به ترتیب 24 (8/2 در صد هزار زیر 15 سال)، 23 (7/2 در صد هزار زیر 15 سال) و 18 (3/2 در صد هزار زیر 15 سال) گزارش گردیده است.

علائم باليني

 انتقال اين بيماري از طريق تماس مستقيم (ترشحات تنفسي و مدفوع) می‌باشد و پس از طي دوره كمون 3 تا 45 روزه، علائم تب، سردرد، خستگي، استفراغ و يبوست ظاهر می‌شود. در صورت تبديل به فاز ماژور يا شديد بيماري، درد شديد عضلاني، سفتي گردن با يا بدون فلج شل به آن اضافه می‌شود. عواملي نظير نقص ايمني، حاملگي، تزريقات داخل عضلاني، تانسيلكتومي، فعاليت عضلاني شديد و تروما در فاز پرودرومال بيماري می‌تواند در ابتلا به فرم فلجي موثر باشد. تا زماني كه ويروس دفع می‌شود احتمال واگيري بيماري وجود دارد. اغلب بيماران در روزهاي اول قبل و بعد از شروع علائم، عفونت زا هستند.

تعاريف

مورد: بروز هر مورد فلج شل حاد در يك كودك زير 15 سال بدون ارتباط با تروماي واضح.

مورد قطعي: هر فردي كه ويروس وحشي فلج اطفال از مدفوع وي به دست آيد.

تشخيص

تشخيص بيماري از طريق كشت نمونه مدفوع بيمار و جداسازي ويروس وحشي فلج اطفال انجام می‌شود. حداكثر ميزان دفع ويروس در مدفوع بيمار، 2 هفته اول ابتلا است؛ لذا نمونه‌هایی كه در 2 هفته اول پس از شروع بيماري گرفته شده و در شرايط مناسب به آزمايشگاه ارسال شوند، نمونه‌هایی هستند كه ارزش تشخيصي بالايي دارند. از هر بيمار بايد 2 نمونه مدفوع به فاصله حداقل 24 ساعت از هم تهيه شده و در دماي حدود 4 درجه سانتی‌گراد براي آزمايشگاه مرجع كشوري فلج اطفال در تهران ارسال شوند. اگر به هر دليل نتوانيم در اين مدت نمونه بگيريم نمونه‌های تأخیری بايد تهيه و ارسال شود؛ ولي در صورتي كه منفي شود نمی‌توان بيماري را كاملاً رد كرد و اين بيمار بايد در كميته كشوري طبقه‌بندی فلج شل حاد مطرح و تصمیم‌گیری انجام شود. در اين موارد پيگيري بيمار از نظر وجود فلج باقيمانده در روز 60 پس از شروع علائم بيماري، براي طبقه‌بندی نهايي ضروري است.

 

اقدامات مورد انتظار در مواجهه با مورد فلج شل حاد

- گزارش تلفني فوري به مركز بهداشت شهرستان

- ارجاع فوري بيمار به مركز تخصصي

- آموزش خانواده بيمار در خصوص ضرورت بررسي تخصصي و اقدامات اپيدميولوژيك

- بررسي سابقه بيماري مشابه در اطرافيان و موارد تماس

- بررسي سابقه واكسيناسيون اطرافيان و آموزش در مورد تكميل واكسيناسيون

- پيگيري روز 60 براي تمام بيماران مشكوك به فلج شل حاد

نكته مهم: دقت فرماييد كه هدف نظام مراقبت نه فقط گزارش موارد فلج اطفال بلكه گزارش تمام موارد فلج شل حاد، صرف نظر از علت ايجاد آن است .

انديكاسيون­هاي ارجاع به سطوح بالاتر

تمامي موارد مشكوك به بيماري بايستي ارجاع فوري به مراكز تخصصي داده شوند .

جداسازي

به دليل دفع ويروس از مدفوع افراد آلوده لازم است تا مدت حداقل 2 هفته پس از آغاز بيماري، نكات بهداشتي در مورد تماس با مدفوع بيمار به صورت شستن دست‌ها و دفع صحيح مدفوع بهداشتي رعايت شود .

با توجه به زنده بودن ويروس فلج در قطره خوراكي فلج اطفال بايد قطره فلج (نوبت صفر واكسن) در موقع ترخيص از بيمارستان به نوزاد خورانده شود .

منابع

1. دستورالعمل كشوري فلج شل حاد . مركز مديريت بیماری‌ها، 1382

2. اصول پيشگيري و مراقبت بیماری‌ها . مركز مديريت بیماری‌ها، 1385

3. اطلاعات و آمار بیماری‌های واگير . مركز مديريت بیماری‌ها، 1390