تهیه و تنظیم: سید علی بلندی – کارشناس گروه تخصصی پیشگیری و مبارزه با بیماری­های معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تبریز

معرفي بيماري

بیش از نیم قرن از حذف کزاز نوزادی در کشورهای توسعه یافته می­گذرد و لیکی بیماری سالانه حدود 200000 کودک را در کشورهای در حال توسعه مبتلا می­کند. کزاز نوزادی هنوز به عنوان یک تهدید کننده سلامت عمومی در 57 کشور وجود دارد و از این کشورها 27 کشور (18 کشور در آفریقا و بقیه آن در جنوب شرقی آسیا و خاورمیانه) در حدود 90% از کل موارد را شامل می‌شوند. در سال 2009 بیش‌ترین موارد از چین با 1412 مورد بوده است.

بیماری کزاز نوزادی یکی از علل مرگ و میر نوزادان در کشورهای در حال توسعه است و علت آن بریدن بند ناف با وسیله غیر استریل، بستن آن با نخ آلوده، نقص در استریل کردن وسایل پانسمان و عدم واکسیناسیون مادران باردار است. از سال 1370 برنامه حذف کزاز نوزادی هم‌پایه با برنامه ریشه‌کنی فلج اطفال در کشور اجرا گزارده شده است. به علت وجود اسپورهای کزاز در طبیعت امکان ریشه‌کنی آن وجود ندارد. کشندگی کزاز نوزادی بیش از 85 درصد است.

علائم بالینی

کزاز یک بیماری نورولوژیک است و با افزایش کشش و اسپاسم ماهیچه­ها مشخص می‌شود. این بیماری در مرحله اول با انقباض دردناک عضلات جونده و گردن و سپس با انقباض عضلات شکم تظاهر می­کند. سپس انقباض جنرالیزه که در بیشتر موارد ناشی از تحریکات اعصاب حسی است نیز ایجاد می‌شود. فک افتاده و حالت انقباضی خاص چهره معروف به خنده تمسخرآمیز (Risus Sardonicus ) یا شیطانی از نشانه­های بالینی خاص این بیماری در بالغین است.

انقباضات گاهي منجر به آسیب‌های جدي مانند شكستگي دنده­ها و مهره‌ها يا خفگي شده و ممكن است با محرک‌هایی چون نسيم، حركت ناگهاني، صدا و نور بروز نمايد. دوره‌ی كمون بين 3 تا 21 روز است؛ ولي بر حسب شرايط خاص، وسعت و محل زخم ممكن است از يك تا چندين ماه متغير باشد. به طور متوسط دوره كمون 10 روز است.

عامل بيماري كلسترديوم تتاني، يك باكتري گرم منفي است. اسپور آن در برابر جوشاندن مقاوم است؛ ولي با اتوكلاو از بين مي­رود. اين باكتري در طبيعت، خاك و در راه­هاي گوارش حيوانات مختلف زندگي می‌کند. نوزادان متولد شده از مادران داراي مصونيت فعال، در برابر كزاز نوزادي مصونيت پاسيو دارند.

تشخيص كزاز نوزادي

تشخيص كزاز نوزادي باليني است و به تأیید آزمايشگاهي نياز ندارد. غلظت سرمي آنتی‌توکسین بيشتر يا مساوي unit/ml 01/0 به عنوان محافظتي در نظر گرفته می‌شود و در صورتي كه غلظت سرمي آنتی‌توکسین بيشتر يا مساوي unit/ml 01/0 باشد تشخيص كزاز نوزادي غیر محتمل است.

تعاريف

مورد مشكوك

- هر مورد مرگ نوزاد در سن 3 تا 28 روزگي كه علت مرگ مشخص نباشد.

- هر نوزادي كه طبق گزارش به علت كزاز نوزادي فوت نموده و مورد بررسي قرار نگرفته است.

مورد قطعي

- نوزادي كه دو روز اول زندگي به طور طبيعي قادر به مكيدن پستان و گريستن بوده و سالم باشد و بيماري از روزهای سوم تا بيست و هشتم با عدم توانايي در مكيدن شير شروع شده و به دنبال آن دچار سفتي و اسپاسم عضلات و نهايتاً تشنج ظاهر می‌شود.

كزاز نوزادي كه توسط پزشك گزارش شود، به عنوان مورد قطعي تلقي می‌شود. همچنين لازم است افراد بررسی‌کننده گزارش‌های بيمارستاني، كزاز نوزادي را در طي مرور گزارش‌های سالانه بيمارستان كنترل نمايند.

تشخيص كزاز بالغين

تعريف عاميانه: هر نوع زخم در هر جاي بدن يا عفونت گوش كه به دنبال آن باز كردن دهان دشوار بوده يا با سفتي گردن يا بدن توأم است .

تعريف استاندارد:

- اشكال در باز كردن دهان يا بلع، سفتي دردناك گردن، سفتي عضلات شكم و ساير عضلات به شرط هوشياري كامل .

- وجود يك زخم عفوني يا سابقه جراحت در چند هفته گذشته

- در موارد شديد چهره بيمار به نظر متبسم، با ابروان بالا آمده، پشت و گردن قوس‌دار، بازوهاي خميده محكم جمع شده روي سينه و پاهاي كشيده .

- بروز تشنج در بيمار با تحريكات نور، صدا، تماس و ساير محرک‌ها. بيمار ممكن است تب دار باشد. هوشياري مختل نمی‌شود  و رفلكس هاي تاندني عمقي ممكن است افزايش يابد.

اقدامات مورد نياز

الف - درماني

- تزريق 5/0 ميلي ليتر واكسن براي كودكان و بالغين به صورت عضلاني.

- در صورت داشتن علائم باليني ضمن انجام اقدامات فوق، ارجاع فوري به بيمارستان و گزارش فوري به مركز جامع پزشك خانواده ضروري است.

- تجويز 3000 تا 6000 واحد آنتی‌توکسین (تتابولين انساني) و تجويز آنتي­بيوتيك مناسب: پنی‌سیلین 10 تا 12 میلیون واحد IV به مدت 10 روز يا مترانيدازول mg/QID 500 و یا gr/BD 1. در صورت حساسيت به پني­سيلين، كليندامايسن يا اريترومايسين استفاده می‌شود. این‌ها بخشي از اقدامات درماني است كه در بيمارستان انجام می‌شود .

 

ایمن‌سازی زنان سنين باروري  (15 تا 49 ساله) بدون سابقه ایمن‌سازی با واكسن دوگانه ويژه بزرگ‌سالان

 

 

 

 

 

 

براي حفظ ايمني كافي پس از چهار نوبت، واكسن دوگانه بزرگ‌سال بايد هر ده سال يك بار تكرار شود.

 

- ممكن است بهبودي از كزاز منجر به مصونيت دائمي نشود؛ به همين دليل انجام واكسيناسيون پس از بهبودي توصيه شده است .

 

ب -  پيشگيري

- شناسايي زنان باردار از نظر سابقه واكسيناسيون كزاز كامل يا ناقص

- بررسي وضعيت ایمن‌سازی مادران باردار و كامل كردن آن

- توصیه‌ها و پيگيري در خصوص چگونگي انجام زايمان تميز

- توصیه‌ها و پيگيري جهت انجام ختنه بهداشتي نوزادان پسر

- برخورد مناسب با زخم

- مردم را بايد به لزوم واكسيناسيون كامل، خطر زخم‌های سطحي و بسته و نياز به پيشگيري اكتيو و يا پاسيو بعد از جراحت، آشنا نمود.

- مصونيت استوار برعليه كزاز با تزريق توكسوئيد كزاز به دست می‌آید. واكسن كزاز سه‌گانه براي كودكان کوچک‌تر از 7 سال و واكسن كزاز دوگانه براي افراد مسن‌تر تزريق می‌شود. گرچه مصرف توكسوئيد (واكسن) بدون در نظر گرفتن سن توصيه شده است، ولي استفاده از آن براي خانم‌های باردار، كارگران در معرض تماس با خاك و فاضلاب يا حيوانات، ارتشيان، پليس و ساير كساني كه در معرض آسيب­هاي ضربه‌ای هستند مورد تاكيد هست. مصونيت فعال ايجاد شده با واكسن را بايد با تكرار آن هر 10 سال يك بار حفظ نمود. تزريق واكسن بايد در افراد با نقص ايمني و مبتلايان به ايدز نيز مانند افراد عادي انجام شود.

- در صورتی كه زنان باردار قبلاً برعليه كزاز طبق برنامه ایمن‌سازی زنان در سنين باروري، واكسينه شده‌اند، نياز به انجام واكسيناسيون در اين بارداري نيست. ولي اگر يكي از نوبت‌های واكسيناسيون وي در دوران بارداري باشد، می‌توان نسبت به واكسيناسيون زن باردار اقدام نمود .

- اگر سابقه دريافت واكسن كزاز در زنان باردار منفي يا ناقص است، لازم است دو نوبت واكسن دريافت نمايد نوبت دوم واكسن بايد حداقل 15 روز با زمان زايمان فاصله داشته باشد. به محض تشكيل پرونده و اطمينان از ناقص بودن واكسيناسيون جمعيت تحت پوشش، بايد نسبت به واكسيناسيون اقدام نمود.

 

 ایمن‌سازی زنان باردار بدون سابقة ایمن‌سازی يا واكسيناسيون ناقص

- افرادي كه سابقه واكسيناسيون ناقص دارند بايد واكسيناسيون آن‌ها با توجه به سابقه قبلي و مطابق برنامه ایمن­سازی زنان 15 تا 49 سال تكميل شود.

- جدول ایمن‌سازی چهار نوبتي ایمن‌سازی به عنوان ایمن‌سازی كزاز در زنان مورد موافقت قرار گرفته است. منظور از واكسيناسيون كامل كزاز، واكسيناسيون در 4 نوبت است.

- زنان سنين باروري داراي سابقه واكسيناسيون بايد با احتساب واكسن­هاي قبلي طبق اين جدول واكسيناسيون را ادامه دهند .

- براي حفظ ايمني كافي پس از پنج نوبت، واكسن دوگانه بزرگ‌سالان بايد هر ده سال يك بار تكرار شود.

برخورد با زخم

- شستشوي زخم با نرمال سالين.

- پاك كردن زخم از آلودگي و نسوج مرده

- عدم بخيه در زخم‌های آلوده و مشكوك

- استفاده صحيح از آنتي بيوتيك

استفاده از تتابولين و يا واكسن كزاز با توجه به نوع زخم

- مقدار تتابولين در موارد ضروري، 250 واحد (يك ويال) است.

- تزريق واكسن و تتابولين به صورت عضلاني است.

- در زخم‌های شديداً در خطر كزاز (غير قابل دبريدمان، دچار عفونت باكتريال يا گذشت بيش از 24 ساعت از زخم) بايد از 500 واحد تتابولين عضلاني استفاده شود.

- موارد تزريق همزمان تتابولين و واكسن كزاز بايد توسط دو سرنگ و در دو محل جداگانه انجام شود.

 

 

نمودار پروتكل برخورد با زخم‌ها براي پيشگيري از كزاز

الف - زخم‌های تميز سطحي و خراشيدگي­هاي جزیی

 

ب - زخم‌های آلوده به خاك، بزاق و فضولات و زخم‌های ناشي از سوختگي، له شدگي و یخ زدگی، گازگرفتگي و زخم‌های نفوذي عميق

 

انديكاسيون هاي ارجاع فوري به سطوح بالاتر

در صورت داشتن علائم باليني، ضمن اقدامات اوليه (برخورد با زخم مشكوك) و تكميل فرم بررسي، نسبت به ارجاع فوري بيمار به بيمارستان جهت دريافت خدمات تخصصي و گزارش فوري آن به مركز بهداشت شهرستان اقدام شود .

جداسازي

اين بيماري نياز به جداسازي ندارد.

 

منابع

1. دستورالعمل و وضعيت بيماري كزاز نوزادان در جمهوري اسلامي ايران سال 2012 ميلادي. اداره بیماری‌های قابل پيشگيري با واكسن مركز مديريت بیماری‌های واگير. خرداد 1391

2. كتاب اصول پيشگيري و مراقبت از بیماری‌ها . مرکز مدیریت بیماری‌ها، 1385

3. اطلاعات و آمار بیماری‌های واگير در ايران (1389 – 1374). مركز مديريت بیماری‌ها 1390

4. برنامه حذف كشوري كزاز نوزادان . 74-70 اداره كل مبارزه با بیماری‌ها، 1382

5. James chin- MD-MPH.control of communicable Disease manual.17th Edition 2000.